牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗规范（2022年版）

1牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗指南（2022年版）概述牙体缺损、牙列缺损与缺失是口腔临床常见病、多发病，牙体缺损是指牙体硬组织质地和生理解剖外形不同程度的损害或异常，牙体形态、咬合及邻接关系的破坏；牙列缺损是指上颌或下颌牙列有数目不等的牙缺失并仍余留不同数目的天然牙，导致咬合功能的部分或全部丧失；牙列缺失指上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失，导致咬合功能的完全丧失，直接影响患者的咀嚼、消化、发音与面部美观等，对口腔颌面部发育、牙髓、牙周组织及咬合均可产生影响，严重影响口腔健康与全身健康。牙体缺损、牙列缺损与缺失修复是一项复杂的系统工程，无论是嵌体、贴面、冠桥修复还是可摘局部义齿、全口义齿修复以及种植义齿修复，均涉及到物理学、化学、力学及生物力学、工程学、建筑学、结构学、计算机科学、人体结构学、美学与色彩学、机械、材料学、口腔解剖生理学、计算机辅助设计与制作、三维打印、工业先进制造等多个领域，还涉及到人文科学和法律法规的相关内容。为进一步规范我国口腔医务人员对于牙体缺损、牙列缺损与缺失修复的临床诊疗行为，完善牙体缺损、牙列缺损与缺失规范化修复诊疗体系，提高我国口腔医疗机构牙2体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗水平，保障医疗质量和安全，改善口腔牙颌缺损患者的生活质量。国家卫生健康委员会医政医管局组织口腔医学相关学科专家，结合我国国情，制定本指南，以进一步提高我国牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗水平。牙体缺损修复诊疗指南一、基本情况牙体缺损是口腔临床常见病和多发病。牙体缺损是指由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常，表现为牙体失去了正常的生理解剖外形，造成正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。对牙髓、牙周组织、咀嚼、发音、面容甚至全身健康等产生不良影响。牙体缺损常见的病因是龋病、牙发育畸形、严重的氟牙症、釉质发育不全、磨损、牙酸蚀症、外伤、牙颈部楔状缺损等。不同的病因可造成不同类型的牙体缺损。（一）龋病。龋病是由于细菌的作用造成牙体硬组织脱矿和有机物分解，表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，病变进一步发展可造成牙冠破坏，并可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。龋坏严重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠或残根。（二）牙外伤。由于牙冠受到意外撞击或咬硬物引起牙折断，前牙牙外伤的发病率较高。根管治疗后等原因所致的失髓牙、隐裂牙等牙体自身强度下降，也可在正常咬合力下3引起牙折断。牙外伤轻者表现为切角或牙尖局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。（三）磨损。磨损是指过度的机械摩擦导致的牙体硬组织缺损，多表现为牙冠咬合面的缺损，常由于喜食硬物等不良咀嚼习惯或磨牙症等引起。全牙列重度磨损可能会造成面部垂直距离降低，导致口腔咀嚼功能和美观的障碍，甚至引起颞下颌关节病。（四）楔状缺损。又称牙颈部非龋性缺损，常表现为尖牙、前磨牙唇/颊面的牙颈部楔形缺损。发病率随年龄而增高。病因有磨损、酸蚀、应力等因素。常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折断。（五）酸蚀症。是牙齿长期受到酸的作用而发生脱矿，造成牙齿硬组织的缺损。常见于工作环境经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的人群，长时间过量饮用酸性饮料的人群，以及有胃食管反流的人群等。主要表现为长期接触弱酸的牙面缺损呈刀削状的光滑表面或陷窝状形态。常伴有牙本质过敏，牙面染色、龋坏等。（六）发育畸形。造成牙体缺损的发育畸形是指在牙发育和形成过程中出现形态、结构的异常，包括牙齿结构的发育畸形和牙齿形态的发育畸形。1.釉质发育不全症轻者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整。釉质钙化不良者牙釉质硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着。42.氟牙症是在牙发育期间，由慢性氟中毒所致的牙体组织损害，牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块，重者出现釉质实质性缺损。3.四环素牙又称四环素色素沉着，是在牙冠发育期间，由于受到四环素族药物的影响而发生的牙冠变色和釉质发育不全，牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽。严重者还可出现牙冠发育不全。牙体缺损的修复包括充填法和修复法，修复法是用人工制作的修复体恢复缺损牙的形态、外观和功能，不同类型的牙体缺损可采取不同的修复方式，常用于牙体缺损修复治疗的修复体有全冠、部分冠、嵌体、桩核冠、贴面等。二、临床表现及影响牙体缺损主要表现为牙齿的色、形、质的改变，常常对牙髓、牙周组织、咀嚼、发音、面容、甚至对全身健康等产生不良影响。由于牙体缺损的范围、程度不同，以及牙列中牙体缺损患牙的数目差异，可能产生下列并发症及不良影响：（一）牙体和牙髓症状。牙体表浅缺损可能无明显症状。如缺损累及牙本质或牙髓，可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎症、坏死及根尖周病变。（二）牙周症状。牙体缺损者发生在邻面，会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症，并可能发生邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤。牙体缺损若发生在唇舌轴面，破坏了正常轴面外形，可引起牙5龈炎。（三）咬合症状。大范围及严重的牙体咬合面缺损不但影响到咀嚼效率，还会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱。（四）其他不良影响。缺损发生在前牙可直接影响患者的美观、发音。全牙列残冠、残根会降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠、残根常成为病灶而影响全身健康。三、检查（一）牙体缺损的检查主要包括损伤牙的部位、范围。如前牙切角缺损、牙冠的切缘缺损、牙冠的横向折断、龋洞的范围、残冠、残根、后牙牙尖折断、牙根折裂、过小牙、锥形牙及楔状缺损等的部位、范围及其对牙髓、牙周的影响等。（二）牙体缺损的相关检查。1.咬合状况检查：覆、覆盖关系。2.牙列检查：牙排列、错位、移动、伸长牙、曲线的检查。3.下颌运动的形式：开闭口、前伸、侧方的形式。4.颞下颌关节的检查等。（三）牙体缺损的影像学检查包括根尖片、曲面断层片及口腔CT检查。了解牙体缺损的范围及与相关组织结构的的关系与状态，包括与牙髓的关系、牙周组织的变化，冠根6比改变、牙根有无折裂、根尖周有无炎症、骨质有无缺损以及颞下颌关节的变化等。（四）牙体缺损的检查需要重点注意。1.牙冠的形态异常：因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀及发育畸形造成的牙体解剖外形的异常。如龋洞、残冠、残根、前牙切角缺损、后牙牙尖折断、牙冠、牙根折裂、过小牙、锥形牙及楔状缺损等。2.牙冠的颜色异常：因牙髓坏死所致牙冠灰暗变色，因氟牙症、四环素牙、釉质发育不全引起的牙冠色彩、色调、透明度的异常。3.牙冠的质地异常：因牙釉质发育不良、釉质发育不全造成的牙釉质、牙本质硬度下降，或因外伤引起的隐裂及折裂等。4.治疗以后发生的继发性损害：牙体治疗以后出现的继发龋等损害，可表现为牙体组织变色，充填体边缘牙体组织软化等。X线片可见牙体组织异常的低密度区。四、诊断牙体缺损的诊断主要根据缺损牙的部位、范围及其影响确定。前牙可诊断为切角缺损、切缘缺损、牙冠横折等；后牙可诊断为牙尖折断、面的缺损及邻面的缺损；其它的诊断包括先天等致病因素导致的过小牙、锥形牙及楔状缺损等。诊断应确定其对牙髓、牙周的影响以及是否伴有牙根折裂、折断及根尖周、牙周等病变；牙冠大部分缺损诊断为残7冠、牙冠全部缺失可诊断为残根。牙体缺损的诊断有以下注意事项：1.龋病导致的牙体缺损早期可无自觉症状，待缺损加深可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎等。2.创伤导致的牙体缺损，一般有明显的受伤过程，如累及牙髓也可出现上述症状。3.邻面牙体组织缺损可破坏正常邻接关系，产生食物嵌塞等症状。4.大范围及严重的牙体缺损不但影响到咀嚼效率，还可形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现颞下颌关节的功能紊乱。5.牙列存在多数残根、残冠会降低垂直距离，影响患者的面容及身心健康。6.残冠残根未及时治疗常成为病灶而影响全身健康。五、治疗原则1.尽可能保存、保护牙体、牙髓及牙周组织，保护口腔软硬组织长期健康。2.正确地恢复牙体解剖形态与功能，特别注意恢复咬合及邻接关系。3.确保修复体的固位、稳定与支持。4.美观与咀嚼功能并重。5.确诊不能保存的牙体缺损患牙应建议拔除。8六、修复治疗方法（一）牙体缺损修复治疗的方式较多，一般情况下可以采用充填的方法进行治疗。充填法操作程序简单，可在口内直接完成，牙体预备磨牙量少，有利于保存剩余的牙体组织。但在下列情况下应采用修复体的方式进行治疗：1.牙体缺损过大，牙冠剩余牙体组织薄弱，充填材料不能为患牙提供足够的保护，而且由于充填材料自身性能所限，难以承受咀嚼力而易发生变形和断裂者。2.充填材料无法获得足够的固位力而易脱落者。3.需要升高或恢复咬合者。4.患者力过大，有夜磨牙习惯等导致牙冠重度磨损、牙冠过短者。5.氟牙症、四环素牙等牙体变色，需改善牙齿外观且美学要求高者。6.牙体缺损的患牙需用做固定义齿或可摘局部义齿的基牙者。（二）牙体缺损修复体治疗是用人工制作的修复体恢复缺损牙的形态、美观和功能。根据修复体修复牙体的范围、修复体的制造工艺、修复体所用的材料类型、修复体的结构特点等，可将牙体缺损修复治疗的修复体分为嵌体、贴面、部分冠、全冠和桩核冠等。1.全冠：覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的不同，临床常用的全冠可以分为金属全冠、全瓷冠、烤瓷熔9附金属全冠等。（1）金属全冠：以金属材料制作的全冠修复体。用于修复后牙等美观要求不高的患牙。（2）全瓷冠：以各种全瓷材料制作的全冠修复体。可用于修复美观要求较高的前后患牙。（3）烤瓷熔附金属全冠：又称金属烤瓷全冠，简称金瓷冠。是在金属内冠上制作饰瓷的金瓷复合结构全冠。2.贴面：通常指覆盖牙冠唇颊面的修复体，常采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要覆盖后牙面、依靠粘接固位的修复体称为贴面，一般采用全瓷材料制作。3.嵌体：为嵌入牙冠内的修复体，主要依靠洞型固位。如果同时覆盖部分或全部牙尖，则称为高嵌体。4.部分冠：覆盖部分牙冠表面的修复体。传统的部分冠一般采用金属铸造而成。5.桩核冠：用于修复根管治疗后的大面积牙体缺损的患牙。利用插入根管内的桩固位，其上形成金属核或树脂核，然后再制作最终的全冠修复体。（一）全冠。1.全冠的定义全冠是覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的不同可以分为金属全冠、树脂全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金属全冠等。10随着全瓷材料的发展，全瓷材料具有优异的生物相容性、优异的美学性能和良好的机械性能，全瓷冠的临床应用日益广泛。全瓷冠按照修复体结构不同可以分为单层全瓷冠和双层全瓷冠。单层全瓷冠整个修复体由一种或一类全瓷材料组成，如使用二硅酸锂增强型玻璃陶瓷或高透氧化锆制作的前牙单层全瓷冠，根据美学要求唇面也可以覆盖少量薄层长石质饰瓷。双层全瓷冠整个修复体由两种不同类型的全瓷材料组成，如临床常用的使用氧化锆制作强度高、遮色强的内冠，外面再覆盖美观性能良好的长石质饰瓷。2.全冠的适应证（1）龋洞或牙体缺损较大，采用充填治疗或其他类型修复体难以满足固位和抗力要求者。（2）牙齿形态缺陷或轻度错位，需采用修复的方法改善牙冠形态者。（3）牙齿颜色存在明显缺陷，需改善牙冠颜色者。（4）隐裂牙或者根管治疗后牙齿，防止牙齿受力劈裂。（5）作为固定义齿的固位体。（6）可摘局部义齿的基牙需改形或保护者。（7）严重牙本质过敏的牙齿，其他治疗方法无效者。（8）作为种植义齿的上部结构来修复牙齿缺失。（二）贴面。1.贴面的定义贴面通常指覆盖前牙和前磨牙牙冠唇颊面的修复体，常11采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要覆盖后牙面、依靠粘接固位的修复体称为贴面，一般采用全瓷材料制作。但随着贴面在牙齿美学修复中应用的适应证不断扩大，前牙贴面已经不仅可以覆盖前牙的唇面和切缘，还可以根据牙体缺损范围大小、修复体的固位和美观等因素扩展包绕至邻面甚至舌腭面。2.贴面的适应证（1）轻度或表浅性的牙体缺损，需要恢复牙冠形态和美观。（2）轻中度的牙齿颜色缺陷，需要改善牙冠颜色。（3）畸形牙、过小牙等发育畸形，需改善牙冠形态和美观。（4）牙齿轻度错位，患者不愿意接受正畸治疗，需要改善牙冠形态和