山西分公司车险理赔两核标准(第五版)-XXXX1226原版

一人伤审核标准人伤查勘审核规则〓人伤早期报价规则〓人伤调解规则〓人伤诉讼规则〓人伤索赔计算规则〓人伤赔付数据〓经济数据〓西药目录〓中药目录〓诊疗服务目录〓二车物审核标准车物查勘审核规则〓车物报价规则〓车物核损规则〓维修工时费〓油漆工时费〓配件换修标准〓施救费〓物损审核标准〓物损数据标准〓公路物损〓三核赔标准核赔规则〓索赔需单证标准〓四特殊理赔政策特殊理赔政策内容〓合作协议厂名单〓协议工时费标准〓五其它标准车物争议案件处理标准〓灾害事故及突发性事件的应急处理标准〓六相关附件协议工时费标准理赔两核标准目录医保文件（各地）法院文件（各地）行业文件（各地）监管文件（各地）交通法规（各地）详见附件010203040506070809101112131415161718192021222324252627理赔两核标准目录详见附件规则内容判断类型新规则编号新总公司规则总体原则TPRYG-00011、预估按实际根据实际伤情、赔付标准、案件处理进展等进行预估2、就高不就低例如：责任不明，按可能的最高责任预估；诊疗不明，对可能评残的预估残疾；户籍不明，须按城镇标准预估；无证与醉酒驾驶的在交强险内预估等3、调整有依据经调查跟踪，案情明确且原则上应取得相应资料（含复印件）的，根据实际情况调整估损金额；首次回访可以电话查勘无资料方式修改预估，后续回访应取得相应资料。4、调整趋平稳对于因治疗方案、恢复情况、我司调解等原因，造成核损金额不断变化的重大案件，应做到预估修订平稳，及时、逐步追加；对录入规则TPRYG-00021、人伤类型选预估，各个字段完整录2、损失金额分项录，预估依据必备注3、单保交强超限额，按照交强限额录4、单保商业无交强，扣除交强录商业5、涉及主挂分责任，比例分摊再录入退回原则TPRYG-0003逐级退回责任比例TPRYG-0004有责任认定书，实际责任预估无责任认定书，按照可能的最大责任责任预估TPRYG-0005根据实际情况正确录入伤情诊断类型与处理状态；伤情不明确的就高不就低TPRYG-0006门诊案件医疗费花费超过同等伤情住院花费的，须在当前处理意见中注明治疗情况。TPRYG-0007住院、伤残案件超过《道路交通事故受伤人员医疗终结时间》处理状态为住院治疗中的，须在当前处理意见中注明治疗情况。案件处理方式TPRYG-0008人伤损失金额超过（2）万的案件，门诊案件伤后、住院案件出院后、预计伤残案件休息期结束后、死亡案件身份确定后超过1个月案件处理方式为“暂未调解”的，须在当前处理意见说明情况主要伤情诊断TPRYG-0009需填写伤情最重的诊断信息录入伤情诊断类型与处理状态太平人伤预估规则规则内容预估原则规则索引伤情描述TPRYG-0010详细描述伤情。例如肋骨骨折需描述根数、牙齿脱落需描述颗数，面部损伤需描述伤口长度，四肢骨折需描述具体部位、颅脑损伤需描述意识情况，老年人需描述既往病历等目前医疗费与预计医疗费TPRYG-0011需按询问医院情况填写，在追加过程中修改。伤势程度与治疗措施TPRYG-0012需按实际情况填写，人伤损失金额超过（5）万或残疾的案件必须详细描述治疗措施TPRYG-0013对按作业标准需实地查勘但还未查勘的案件，须在当前处理意见中备注安排情况。TPRYG-0014对按作业标准需实地查勘因特殊情况无法查勘的，须在当前处理意见中备注说明情况查勘照片TPRYG-0015查勘方式非“电话查勘”与“其它”时，须上传照片或者相关调查资料。特殊情况须在当前处理意见说明。TPRYG-0016医院查勘，人伤损失金额超过（2）万或残疾的案件需填写人伤查勘报告TPRYG-0017复勘、调查等，需填写调查报告医疗费TPRYG-0018按预计医疗费用金额的100%预估，探视信息中录入的预计医疗费用与赔付信息中医疗费金额不符的退回住院伙食补助费TPRYG-0019按各地标准*预计住院时长预估后续医疗费TPRYG-0020需二次手术的按各地主要二次手术金额标准预估，综合考虑二次手术期间的伙食、营养等费用营养费TPRYG-00211、伤者年老体弱或消化系统损伤2、昏迷较大面积烧伤等比较严重的3、伤残的以上按住院伙食费标准预估整容费TPRYG-0022面部损伤有致残嫌疑、年轻女伤者应当预估TPRYG-0023工作年龄内，工作不详的，按全省平均工资预估TPRYG-0024工作年龄内，所属行业明确的，按行业平均工资预估TPRYG-0025时长按《误工评定》预估。有残疾可能的，应考虑延长到可能评残的日期前一天信息录入查勘方式查勘报告预估标准误工费TPRYG-0026已了解实际情况并取得理赔资料（含复印件）的，按实际情况预估护理费TPRYG-00271、按当地护理标准*预计住院时长计算预估2、对8级以上伤残必须预估TPRYG-00281、存在肢体骨折但具体情况不详时，暂时按10级伤残预估2、一般昏迷，情况不明的，暂时按10级伤残预估3、严重脑外伤TPRYG-0029电话查勘了解到具体诊断、是否手术的，按可能情况预估。TPRYG-0030查勘后根据实际情况按《残疾评定》与《关于法医临床司法鉴定若干问题的暂行规定》等预估残疾辅助器具费TPRYG-0031截肢伤者预估，按4-5年一次计算至70-75岁。假肢标准参照当地市场。被扶养人生活费TPRYG-0032伤者为青壮年，被扶养人情况不详时，按扶养3人预估，核实后按实际情况修改丧葬费TPRYG-0033按各地标准预估TPRYG-0034工作与居住情况不详时，按城镇标准预估TPRYG-0035取得明确资料，死者方与被保险人按农村调解的按农村标准预估精神损害抚慰金TPRYG-00361、死亡案件必须预估2、伤残案件首次无需预估，回访半年以上的必须预估预估标准误工费残疾赔偿金死亡补偿费分公司规则退回记错转专家岗转总公司风险程度（分三档：较小、中等、较高）3、通过电话跟踪了解情况后可调整估损金额。中等一致分公司要求直接退回查勘人的案件类型有:单证不全，不清晰；录入不规范，应要求退回的情况。√一致一致一致一致一致一致太平人伤预估规则规则内容审核操作风险评估一致一致一致一致一致一致一致一致一致√一致一致(取内固定上肢5000元，下肢5000元，牙齿500元/颗)，后续的二次手术期间的伙食、营养等费用时长15天。√一致一致一致(增加：农民无业：按农林牧渔业;城镇无业：城镇居民人均可支配收入）√一致在人伤预估环节通常无法取得资料，但能了解实际情况的，可按实际情况预√1、农民无业：按农林牧渔业；城镇无业：城镇居民人均可支配收入2、工作不详，按全省平均工资或行业平均工资预估或按服务业标准*预计住院时长核实后按实际情况修改√一致一致√一致一致一致一致一致一致一致√风险分值（风险程度对应分值为2分、4分、8分）备注（说明原因及行业情况或出于怎样的管理需要）4分现在山西分公司8个机构，另已上报明年将开设13家机构，业务规模扩大，现分公司只有一人伤专家岗和一名人伤查勘员，尤显人力不足，预估阶段只能通过电话查勘了解情况后调整预估，取得相应资料后再调整预估较为困难。风险评估规则内容判断类型规则编号总公司规则总体原则TPRBJ-00011、立足实际，同伤同价报价以客观医学诊断及伤情恢复为主要依据（结合考虑年龄、性别等医学因素），同样伤情因素下报价标准相同2、建立标准，指导调解建立人伤案件客观赔付基准值，让人伤调解工作有数据标准基础，调解必须是在报价金额及调解权限以内3、衡量赔付，评价依据建立人伤案件客观赔付基准值，从个案及总体不同角度衡量分公司人伤工作成效4、宏观平均，个案微调报价金额主要以同伤情情况下（结合考虑年龄、性别等医学因素），当地合理的平均水平为基准，个案特殊情况需要微调的，应当注明具体原因并由分公司专家签字，中心初核并由总公司审核通过资料规则TPRBJ-00021、资料完整（含复印件）、真实的（含疑似假案、假伤情但未证实的），按照各费用的报价规则报价2、资料真实但不全的，按照机构报备数据（如后续医疗费、精神抚慰金）、相应规定（如《三期鉴定》《治疗指南》《误工评定》等）进行初步报价；初步报价在资料齐全后应修订准确为标准报价。结案时仍不能补齐材料的，可按暂时报价金额计算标准报价。3、分公司发现资料不真实的，按资料金额报价4、中心发现资料不真实的，扣除相应项目报价金额5、有鉴定报告的，原则上按鉴定金额作为基准，结合具体赔付项目进行不同的比例折标后报价；鉴定结果对我司有利，报价无需折标的，分公司专家必须提出专业意见，由中心复核6、由我司主导的鉴定，鉴定结果经分公司专家提前沟通确认的，按同等伤情实际鉴定结果与市场一般鉴定结果的中间数值报价报价录入TPRBJ-00031、按照报价规则进行报价，超过限额的按照限额报价2、单商业险的，扣除交强部分后，只报商业险部分报价处理TPRBJ-00041、客户直接索赔案件，中心报价超过5千的案件转交分公司专家岗确认报价和索赔金额2、分公司调解案件，中心复核报价标准、索赔标准，有异议的转专家处理3、分公司、中心意见不统一，两次以上转交不能达成统一意见的，转TPRBJ-0005就诊资料，作为主要客观依据TPRBJ-0006查勘照片、人伤查勘报告，作为辅助判断依据医疗费（含医药费、诊疗费、住院费）报价原则太平人伤报价规则规则索引报价标准TPRBJ-0007就诊未结束，根据查勘资料可判断伤情的，按预计医疗费暂时报价。TPRBJ-0008就诊结束，但未提供清单的，按总体医疗费90%暂时报价TPRBJ-00091、已提供费用清单的，根据清单按医保标准准确报价2、诉讼案件，按照清单、医疗发票金额100%报价3、在我司主导下提前出院、更改治疗手段等，医疗费比一般情况降低的，应按照一般治疗费用报价；但已经体现在后续医疗费的部分应从报价中剔出TPRBJ-0010未出院，按合理的预计住院时间暂时报价TPRBJ-00111、已出院，按实际住院时间报价，应当扣除其中非必要住院时间2、在我主导下提前出院的，按照《三期鉴定》等报价TPRBJ-0012治疗未终结，按客观医疗情况做暂时报价TPRBJ-00131、治疗已终结，按后续可能发生的费用报价，机构报备当地常见后续医疗费用标准2、在我司主导下提前出院、更改治疗手段等，医疗费比一般情况降低的，后续医疗费报价应当比一般高，最多高20%；但已经体现在医疗费报价增高的部分应从后续医疗费报价中剔出TPRBJ-0014二次手术费用1、通常按机构报备价报价；报备价是区间值的，不超过上限的90%2、有司法鉴定报告的，按鉴定报告90%报价3、诉讼案件，有鉴定报告的，按鉴定报告100%报价：没有司法鉴定的，按医嘱金额100%报价营养费TPRBJ-00151、重伤昏迷、肠道损伤、残疾伤者按《三期评定》报价2、有司法鉴定报告的，按鉴定报告90%报价3、诉讼案件，有鉴定报告的，按鉴定报告100%报价；没有鉴定的，按住院伙食标准100%报价整容费TPRBJ-00161、未鉴定整容费，不构成残疾的，按照医嘱金额80%报价；2、未鉴定整容费，构成残疾，未评残，按照医嘱金额100%报价3、未鉴定整容费，已评残，按照医嘱金额80%报价4、有鉴定报告的，按鉴定报告的90%报价5、诉讼案件，在以上基础提高10%进行报价，上限100%TPRBJ-0017误工资料TPRBJ-0018调查报告医疗费（含医药费、诊疗费、住院费）住院伙食补助费后续医疗费报价标准误工费TPRBJ-0019误工标准：无误工资料，分户籍按照城镇职工平均工资或农林牧渔平均工资暂时报价TPRBJ-0020误工标准：1、提供完整资料，按资料显示误工标准报价2、提供部分资料，可明确行业的，按照行业标准报价3、提供部分资料，不能明确行业的，分户籍按城镇职工平均工资或农林牧渔行业收入标准报价4、缺乏纳税证明的，报价标准不超过3500/月TPRBJ-0021误工时间：1、无鉴定报告的，按医嘱或《误工评定》《三期评定》上限时间较短者报价2、有鉴定报告的，按鉴定报告显示时间报价TPRBJ-0022住院护理，没有鉴定报告：1、一般按《三期鉴定》报价，含住