广东省消毒供应室(中心)审核验收标准要求及理解

广东省消毒供应室(中心)审核验收标准要求及理解广医附一院熊桂华主要内容标准出台的背景标准整体要求标准的各项基本要求及理解医院供应室怎样达标？标准出台的背景卫生部于1988年6月下达（88）卫医字第6号文颁发的《医院消毒供应验收标准(试行）》医院感染控制越来越受到重视《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规相继修订实施标准的整体要求分四大部分–建筑环境（200）–基本设置及配备要求（150）–组织管理（200）–质量管理（450）不同等级医院达标分值要求床位等级建筑环境基本设置组织管理质量管理总分＞500180130180430920300-500170120170420880100-300160110160410840＞100150100150400800单项记分，任何一项不合格、不达标总分值1000分，各等级总分值差为40分标准的各项基本要求建筑环境—200分建筑环境——位置、内部结构建筑面积：面积=床位数*0.7-0.9M2建筑位置要求：不设在地下室，周围无污染源，光线充足，低温灭菌有独立排风系统室内装修：应实用、防止污物储留、室内墙壁、天花板无裂隙、地面平整、有排水道。设立安全通道、灭火装置，防火疏散指引标志内部结构：严格划分区域（50分）基本要求：内部分四区•污染区：回收区（8-10%）•洗涤区（20-22%）•清洁区：包装区：30-32%，•灭菌区：6-8%•无菌区：20-22%•办公、生活区：10-12%各区有实际屏障相隔污染区—清洁区：双扉全自动清洗机、超声清洗机清洁区——无菌区：双扉脉动真空灭菌器建筑环境—内部结构污染区清洗区办公、生活区流程要求人流：由洁到污；物流：由污到洁；人流、物流要分开，单向流程设置，各区之间不交叉和逆行气流：净化空气、正压递度、由洁到污：由无菌区——清洁区——污染区各区相差5-10Pa消毒供应室（中心）流程图建筑环境—内部结构内部结构：–办公区与生活区分开；–器械包装间与敷料包装间分开；–污染区与清洁区之间、污染区和无菌区之间，工作人员出入口设置缓冲间（不小于3M2)–供应室与手术室设专有通道(+5分)建筑环境—内部结构水的要求：(20分)常水：生活饮用水卫生标准水压：1.5kg热水供应系统水过滤系统（流动蒸馏水）对建筑环境要求的理解合适的位置合理的布局安全、适宜的工作环境基本设备及配置—150分基本设备及配置污染区（40分）：手工清洗水池、传染物品清洗池，高压水枪、超声清洗机、烘干机、合理使用酶洗涤剂……；污物回收用密封设备清洁区（40分）：压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械包装台、敷料包装台，敷料架（柜）清洗池清洗消毒器高压多头喷枪超声清洗机器械打包台器械打包高压蒸汽灭菌器高压蒸汽灭菌器干热灭菌器环氧乙烷灭菌器基本设备及配置无菌区（40）：无菌物品卸载车、存放架、发放车、空气置换设施三区有空气消毒设施个人防护用品：防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套。——缺一项扣8分洗手设备：使用流动水，开关使用肘、感应、脚踏式，有干手设备洗手设备感应式开关、洗手液，有条件备干手设施防水围裙橡胶手套防水袖套防护用品防护眼镜防护水鞋防护面罩基本设备及配置要求的理解保证质量的先决条件以人为本的理念–个人防护设备–提倡：减少手洗，多用机洗清洗前清洗后组织管理——200分消毒供应中心组织管理结构图主管护理副院长护理部主任科护长或护士长质控员质控员质控员质控员收发组清洗组包装组灭菌组人员要求：60分人员结构：护士、技术工人、消毒员护理人员：编制1/3以上，无菌物品发放、质检员必须由护士担任护士要求：护士注册执业证,专科知识培训。消毒员：持压力容器上岗证护士长要求：大专、护师以上健康要求：每年健康体检，无活动期传染病规章制度——100分年计划、季工作重点、培训计划及实施记录各工作环节流程和质量标准定期进行临床科室满意度调查消毒隔离制度灭菌效果监测制度规章制度——100分各岗位人员职责明确，有周日程工作安排护士参加省市继续教育停水、停电、灭菌器故障预案组织管理的理解保证供应室人员基本素质达标注重学科发展：专业化消毒供应队伍保证工作质量的前提强调科学、制度、计划管理质量管理——450分设置质控组织设质控小组，专职和兼职质量监督员定期对质量进行分析持续质量改进相关资料资料归档记录专人负责耗材物品质量监控消毒及灭菌物品质量控制—150分清洗物品质量（抽查1-2器械包）清洗不干净（污迹、锈迹）-10器械性能不好，不配套-5包装物品质量外包装：一用一洗，材料符合要求，无破损、无污迹（每项5分）消毒包体积、重量符合要求（5分）标识清晰（各5）：品名、灭菌日期、失效日期、打包者、消毒者、炉次、炉号包内物品齐全（10分）侵入性器械包中心放指示卡（5分）缝合包05-3-1105-3-1823入炉装载--25根据物品性质选择合适的灭菌方法—15分灭菌炉各种参数、压力正确温度、时间正确；物品放置正确无超载、无小装量–预真空：10%装载物品量90%–下排汽：10%装载物品量80%无超载、无小装量灭菌后物品存放——30分一票否决贮放位置：离地、墙、天花-15标识清楚：不清或有未消毒物品-30有效期内存放：过期物品-30一次性无菌物品拆除外包装存放-5下收下送—20分专人专车，下送、下收分开洁、污车用后及时清洗、消毒后存放未消毒车不得跨区存放或使用收、送车未按要求设计（开敞）-5全院污染可重复使用物品由供应室集中处理——+10污物专车密闭式回收密闭式回收车物品管理及信息化管理物品收、发、出入库记录准确、每月清点一次、帐物相符——20有电脑管理——+10–物质管理–质控管理–工作人员信息管理医院消毒供应物流管理系统制包时贴上条码，并用条码器读入电脑，确保物品从包装到使用全程完整记录、追踪、控制灭菌时产生灭菌相关信息，并打印成标签贴灭菌物品包上发物时条码扫描，准确记录科室领取物品数量及类型灭菌物品过期提醒及各项统计人力资源管理信息系统---工作人员基本情况人力资源管理信息系统---定义岗位人力资源管理信息系统---排班人力资源管理信息系统---工作量统计消毒灭菌效果监测—160分灭菌监测：工艺监测：化学监测：生物监测：每月各种灭菌后物品培养监测——每炉每包,每天B-D试验每月、灭菌器维修后,EO炉每锅要求：按要求监测，结果符合标准，有记录无微生物消毒灭菌效果监测—160分无菌区物体表面监测：无菌区工作人员手监测：无菌区、清洁区空气监测：压力容器检测和校正:要求：按要求监测，结果符合医院消毒卫生标准，有记录每月每月每月根据要求定期检测消毒灭菌效果监测供应室监测卫生学标准名称无菌区cfu/m3清洁区cfu/m3物体表面510工作人员手510空气200500消毒灭菌效果监测消毒剂、化学指示物、菌片有效期内使用-20浸泡的消毒液每次使用前化学监测，浓度达标-20消毒灭菌效果监测--紫外线消毒监测（20）日常监测：–灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名照射强度监测：–新灯管监测：90W/cm2–使用中每半年一次：70W/cm2每周95%酒精纱布或棉球清洁灯管消毒灭菌效果监测---一次性医疗用品证件齐全：采购中心保留原件，供应室保留复印件–《医疗器械生产企业许可证》–《工业产品生产许可证》–《医疗器械经营企业许可证》–《医疗器械产品注册证》：•国产：省级以上药品监督部门发证•进口：国务院药品监督部门发证每批有无菌试验和热源反应监测报告（厂家提供），供应室做目标性监测发现不合格，立即停止使用，及时上报职业安全的规章制度——80分正确使用各类设备注意用电、用汽、用火安全建立安全检查制度，有记录执行交接班制度，定期检查设备、并记录职业安全的规章制度——80分密闭回收物品；回收、清洗污物、配置消毒液时做好个人防护建立职业暴露报告和处理制度按《医疗废物处理条例》处理医疗废物（现场抽考与提问）消毒隔离知识、供应室相关知识对质量管理要求的理解标准的核心是质量管理：分值、一票否决，各流程、各环节详细的质量要求科学、信息化的管理方法和手段：–标准化:制度、程序、流程–质量改进:动态、持续、全程对质量管理要求的理解供应室管理模式的转变：由集中分散式向集中式转变供应室管理模式清洗、包装灭菌优点集中分散式供应室---手术室混合型手术室供应室手术部门管理型手术室手术室循环少，省传递，手术器械易管理集中式供应室管理型供应室供应室专业化、易管理、易质控，流程规范化对质量管理要求的理解供应室管理方式的转变：由集中分散式向集中式转变---国际发展趋势–全院可重复使用器械由供应室集中处理+10–供应室与手术室有专用通道+5–要求：•三级以下医院器械物品包全部由供应室清洗、包装、供应。•三级以上医院手术室、口腔科等已设的小型供应室纳入供应室整体验收对质量管理要求的理解注重职业安全防护：–密闭回收、运输：不污染环境–个人防护：回收污物、清洗、配置消毒液时戴口罩、围裙、手套–安全生产：电、火、汽–建立职业暴露报告和处理制度消毒供应室审核验收程序建设论证：改造图纸→卫生行政主管部门→专家论证→提出书面意见审核验收（初审）：改造后→本院或本地专家初审→填写《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）验收申请表》→报卫生行政主管部门评估发证（复审）：行政部门接到申请表→15个工作日内地市级专家评分，→《验收申请表》上签署意见、盖章→将有关材料报省卫生厅→省卫生厅在20个工作日内组织专家复审。消毒供应室怎样达标？医院领导重视：进行建筑环境、内部结构改造加强管理：–人员培训：–修订制度–修改不合理流程,严格按各项规程操作–加大监控力度，保证无菌物品质量自查自纠：对照标准检查，发现不足，及时整改。