BRADEN评分的应用

压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用汪明清Page2学习内容压疮的概述及分期压疮发生的原因BRADEN评分表的应用风险评估的实施压疮报表及压疮预报表Page3压疮的概述定义压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。Page4压疮的概述压疮最早称为褥疮，现在多采用压迫性溃疡或压疮。从病因、病理生理学角度，更能准确概括本病的实质，反出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。Page5压疮的概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。Page6压疮的分期淤血红润期局部皮肤完整，有持续不退的红斑、超过30分钟不消退。Page7压疮的分期炎性侵润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。Page8压疮的分期浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。Page9压疮的分期深度溃疡期较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。Page10压疮发生的原因外源性因素压力；剪切力；摩擦力；潮湿内源性因素循环、呼吸不稳定；运动功能减退和感觉功能障碍；低蛋白血症；贫血；心理应激；皮肤生理异常Page11预防胜于治疗！压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。Page12控制压疮发生的关键是预防！预防的关键是预测！应用压疮危险因素评估表（PURAS）预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。Page13Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page14Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page15Braden压疮风险评估量表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有明显问题Page16Braden压疮风险评估量Bradenscale:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；≤9分极高危时需上报。Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page17Braden压疮风险评估量表使用指南感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：没有改变。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Page18Braden压疮风险评估量表使用指南潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。Page19Braden压疮风险评估量表使用指南活动能力躯体活动的能力。1分：卧床不起。限制在床上。2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次Page20Braden压疮风险评估量表使用指南移动能力改变/控制躯体位置的能力。1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。Page21Braden压疮风险评估量表使用指南营养平常的食物摄入模式。1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。Page22Braden压疮风险评估量表使用指南摩擦和剪切力1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。Page23评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。Page24风险评估的实施1、新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按Braden评分法进行皮肤评估。2、Braden评分≤15分者，进入压疮预警程序，在科室压疮管理登记本上记录，并采取压疮预防措施。3、Braden评分≤9分者，需填写《压疮预报表》；带入压疮、难免压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮报表》；每班评估并记录。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交护理部。Page25风险评估的实施4、护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士落实压疮防治措施及做好相关护理记录。5、护理部/压疮管理小组收到科室上报的《压疮预报表》或《压疮报表》后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。Page26压疮报表及预报表：Page27压疮小组调研情况压疮发生率：有的科室压疮发生率偏高。近三年来，全院各个科室的压疮发生率不一样，为3％～12％（x=8%）（这里面包括“难免压疮”）部分护士对压疮的概念不清楚：烫伤、外伤、抓伤、擦伤、皮肤病等只要是皮肤破损的，都填“压疮报表”。Norton评分：目前使用的Norton评分表，评分标准描述不太准确，护士不好掌握，不能客观、准确的反应出病人的压疮风险度。Page28重新设计了压疮风险评估表——“Braden评分量表”、对压疮小组成员进行了关于“Braden评分量表”的培训。Braden评分量表在神经内科一病区进行了试用。压疮小组调研情况Page29压疮小组巡查情况建立了压疮护理巡查制度：周一到周五，每天巡查一次。巡查过程中发现的问题：存在压疮护理上的误区。对于水肿和肥胖者，使用气垫圈“按摩”应用于各期压疮频繁、过度清洁皮肤Page30Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮护理上的误区Page31压疮护理上的误区频繁、过度清洁皮肤使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死Page32涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮护理上的误区谢谢！Page34