标准健康档案在慢病防治中的应用[1]

标准健康档案在慢病防治中的应用吴凡中国疾控中心慢病中心2007年10月13日山东济宁慢病管理过程中的信息利用标准档案开展慢病防治展望慢病防治过程中的信息慢病防治过程需要、产生与利用的信息识辨：危险因素、环境状况、高危人群/病人等评估：个体、群体、环境、资源控制：干预措施健康档案基本构架立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001利用标准档案开展慢病防治慢病防治信息构架时序多维空间解构模型慢病防治信息的基本构架逻辑构架：OpenEHR摘要(Extract)文件夹(Folder)文件(Composition)文件段(Section)条目(Entry)聚合(Cluster)数据(Element)功能构架：卫生服务的类别和过程信息构架：主要健康问题、干预因素个人健康档案核心信息：姓名、性别、年龄、文化程度等体格检查：身体测量：身高、体重BMI血压测量/心电图检查生化检查：空腹血糖、血脂（TC、TG、HDL、LDL）个人健康档案：慢病危险因素评估：吸烟：饮酒：体力活动：膳食：慢病家族史：针对个人的各专项管理：慢病患者管理：高血压登记表、随访管理表双向转诊记录表DM登记表、随访管理表…慢病高危人群管理：高血压、DM其他服务人群：老年、妇女、儿童保健，孕产妇保健家庭健康档案家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成与健康相关的家庭共性特征/因素，如居住条件、经济水平以及家庭膳食的特点它是家庭内每一成员都具有的共性个人健康档案人口学资料社会经济特征健康状况健康影响因素疾病情况主要事件家庭健康档案成员及其关系社会经济状况环境因素文化习俗主要事件社区健康档案人口构成人群健康状况社会经济状况自然环境因素社会/文化环境主要事件慢病防治信息的组成架构个人、家庭、社区健康档案的内在联系健康档案Y危险因素组合筛查试验危险评估YN健康人群N晚期患者早期患者诊断指标患者管理YYN高危人群N社区人群健康管理流程图来源：吴凡，上海预防医学，2000数据收集、上传、核实交换、质控数据管理、质控、权限管理数据清理、分析与统计决策的信息支持数据收集与更新上传下载服务站数据库当地CDCCHCC服务站社区卫生服务中心(CHCC)中心数据库CHCC数据库下载上传慢病管理信息平台案例A：某社区服务站，下午2:30。一60余岁男性：医生，有复方降压片吗？医生：有。男子：开一瓶吧医生：好，给你处方,每次2片，每日3次。男子：谢谢您。医生：请慢走。（男子出门）存在什么问题？案例B：另一社区服务站，下午2:30一60余岁男性，同样来到社区服务站，询问有无复方降压片。医生：您哪里不舒服？为什么要复降片？男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。医生：来，请坐，先量个血压…170/90mmHg。————发现高血压患者！社区医生以此“高血压患者登记”为切入点：高血压专项表家庭档案个人基本信息高血压患者管理登记随访双向转诊通过唯一的个人编码标识通过唯一的家庭编码标识档案的使用：针对其危险因素的干预：吸烟、饮酒、体力活动、膳食…针对高血压的管理：根据评估，纳入不同级别的管理，给与具体的治疗和指导。随访：依据不同的随访要求，定期对其进行随访评估与指导，包括预约门诊复诊、上门随诊等方式。双向转诊：依据病情变化，实行与综合医院的双向转诊。接上述案例：他的女儿，35岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健专项表和育龄妇女专项表在服务过程中建立其个人健康档案通过链接她的家庭信息，发现她的父亲是已纳入管理的高血压患者，家族史（＋），测量其血压130/86mmHg－－－“高血压高危人群”，即进行高危人群的登记和管理定期随访，干预高危因素，及时纳入患者管理社区医生对于高血压患者的管理，不再是一个个孤立的个案，而是一系列、全过程、多方位的综合性的管理。在这一过程中，健康档案记录了这些管理和干预信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平台。一般信息高血压患者老人年专项信息其它事件户主家庭共享的信息家庭档案其它家庭成员父亲女儿一般信息高危人群登记育龄妇女登记妇女保健登记社区管理的所有高血压患者/高危人群高血压患者甲/高危人群甲高血压患者乙/高危人群乙…人群不同层次的有效管理个体指导与干预群体指导与干预进展与初步成效13个省的慢病社区综合防治应用性项目项目现场覆盖3-5万人其中上海、无锡、湖北进展较快管理高血压病人无锡620/四川800/云南800/安徽600管理糖尿病病人湖北病人300/高危400进展与初步成效江苏无锡：完成6100人，高血压515人，规范管理率93.8%上海松江：完成44万人(总50万)，覆盖率88%管理高血压病人35000人，糖尿病570人，肿瘤3240人利用档案界定DM高危人群11977人，血糖异常2479人，确诊643人，发现率5.37%肝癌高危人群1106人，早发现确诊5人每年编印松江区人群健康状况白皮书标准健康档案慢病信息特点灵活组合、普遍适用，易于扩展产生于服务过程中，利于信息收集与更新规范慢病防治工作，提高服务质量和工作效率内容标准便于信息利用与交流展望以标准健康档案为抓手，推进慢病防治纳入慢病防治规范，完善管理、技术、操作、信息平台等环节的配套措施和条件分步实施，循序渐进成熟的，加速推进不断完善、深化慢病防治的信息谢谢！