职工基本医疗保险个人账户相关问题分析及建议

职工基本医疗保险个人账户相关问题分析及建议职工医保个人账户目前存在互助共济性差、基金保值增值难、监管成本高、未实现节约职工医保基金目标等问题，建议向门诊统筹、家庭联保等方向进行改革。以下是小编分享的内容，欢迎参考借鉴与借鉴。近年来，我国积极推进职工基本医疗保险（简称“职工医保”）个人账户改革，但在推进过程中，各地在其管理、待遇支付等方面存在政策不统一、管理混乱等问题，不仅影响职工医保门诊统筹和省级统筹等国家改革政策的落地，而且严重影响国家政策文件和制度的严肃性。本文结合审计实践，从审计视角分析上述问题产生的原因和后果，提出加强职工医保个人账户相关政策制度的前瞻性、统一性、严肃性和可操作性等建议。职工医保个人账户基本情况及改革要求职工医保个人账户基本情况。1998年，为适应社会主义市场经济体制改革要求，保障职工基本医疗，国务院决定在全国范围内，按照属地管理原则，按照社会统筹和个人账户相结合及分别核算的方式推进城镇职工医疗保险制度改革。个人账户主要由职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳的部分基本医疗保险费构成，其核心目的是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。《x年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至x年底，我国共有3.45亿人参加职工基本医疗保险，职工医保累计结存25423亿元，其中个人账户累计结存10096亿元，统筹基金（含生育保险）累计结存15327亿元，分别占总额的39.71%和60.29%。职工医保个人账户改革要求。一是学术界相关研究认为，职工医保个人账户目前存在互助共济性差、基金保值增值难、监管成本高、未实现节约职工医保基金目标等问题，建议向门诊统筹、家庭联保等方向进行改革。改革内容包括进一步严格管理、缩小个人账户资金沉淀、拓宽保值增值渠道、加大监督力度、确保个人账户合理支出等。二是国家层面通过医疗保障制度改革统筹解决个人账户相关问题。x年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，国家“十四五”规划纲要也要求“做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹。完善基本医疗保险门诊共济保障机制，健全重大疾病医疗保险和救助制度”等内容。x年4月，国务院办公厅发文推动职工医保门诊共济保障制度，要求单位缴纳的医保费不再划入个人账户，规范个人账户使用范围，加强管理等。现阶段职工医保个人账户管理情况分析（一）现阶段各地职工医保个人账户主要存在实际管理方式不统一、待遇支付范围混乱等问题一是个人账户设置和管理方式不统一。目前，个人账户设置和管理方式主要有三种，分别为不设置个人账户、个人账户记账管理、个人账户实账管理。不设置个人账户指仅参加统筹基金，无个人账户，x年全国有2720万人仅参加统筹基金，占职工医保参保人总数的7.9%；记账管理指个人账户参照统筹基金进行收支管理；实账管理指属于个人账户的资金被医保基金管理部门划拨至参保人个人银行卡。如北京、海南、广州等地区实行实账管理，上海、深圳等地区实行记账管理。统计X省的19个地级市职工医保相关文件，其中1个市未设置个人账户，4个市执行实账管理，其他14个市无相关直接内容。二是个人账户待遇支出范围混乱。2002年国家文件虽然明确个人账户资金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准目录（简称“医保目录”）内的医药费用。实际管理中，各地市均对国家规定的待遇支出范围有不同程度突破，既有默认放开使用范围的，也有严格限制范围的，更有允许提现的。X省的18个地级市中有6个明确可以购买商业健康保险，12个尚未做出规定。同时，对于是否允许购买医保目录之外的药品、器械、特殊商品的要求等均不一致，特别是对亲属的认定十分模糊，仅个别地区明确亲属只能为子女、夫妻双方及双方父母。另外，北京等地区的文件明确职工医保参保人可以对个人账户资金提现。（二）管理方式与待遇支付范围不规范导致的后果及原因分析由于职工医保个人账户管理方式不统一、待遇支付范围混乱等问题，不仅致使法律、国家政策的严肃性受到严重挑战，增加省级统筹难度，而且个人账户资金收益低、巨额沉淀后果突出，套现、乱用情况时有发生，还导致各地参保人实际负担水平不一致。一是不设置个人账户和采用实账管理方式与国家要求设立个人账户和严格管控的政策要求背道而驰。允许个人账户提现与实账管理模式致使国家关于个人账户待遇支出合规性的约束失去实际意义，政策严肃性受到挑战，而且同一省域内不同地市管理方式不同，也为正在推动的职工医保省级统筹增加了难度，不利于将来职工医保全国统筹。二是记账管理相对实账管理派生出个人账户低收益率、收益涉嫌被侵占、巨额资金沉淀等问题。按照《社会保险基金财务制度》的规定，个人账户累计结存按照银行三个月整存整取利率计息，且作为职工医保基金组成部分的个人账户资金也要纳入财政专户管理。实账管理模式下，个人账户实际收益情况由参保人自定；记账管理模式下，近年来个人账户计息利率（1.1%）不仅低于货币基金年化收益率（2%以上），更远低于职工医保基金专户平均收益率（某市x年平均收益率为3.87%），且多产生的收益因未划入个人账户涉嫌被侵占。记账管理模式下个人账户资金巨额沉淀问题突出，如采取记账管理的某市，x年以不足全国2%的统账结合职工医保参保人，个人账户累计结存超过全国的10%；同时资金结存额二八现象明显，该市25%（最低累积结存1.5万元）的参保人拥有70%的累计结存；经测算，该市职工医保个人缴纳最低额是年均门诊支出的1.76倍，个人账户结存额逐年沉淀现象将长期存在。三是参保人不愿意个人账户资金被结存，存在套现意愿，且实际被套现、乱用情况时有发生，并存在扭曲医疗供需行为的情况。比较发现，医保目录内某灵芝类药品主要在采取记账管理模式地区的定点药店销售，医保偿付价是出厂价的8.59倍，个人账户支付额占医保基金支付额的99.62%，而该药品在实账管理地区销量极低。个别参保人采用虚假购药并转卖的方式套取现金，如x年4月，媒体反映深圳市福田区检察院公开开庭审理了一宗涉案达115万元的职工医保个人账户套现案。四是不同管理模式使地区间参保人个人缴费实际负担水平不一致。实账管理模式下，个人缴纳的职工医保实际仍为参保人的可自由支配收入，因为医保部门无法实时全面直接监督个人账户实际支出情况，仅能依靠后续抽查去实现支出合规性管理。记账管理模式下，个人缴纳的职工医保实际成为限定用途的收入，参保人的实际可支配收入相对实账管理模式较低，实际负担相对较重。五是记账管理地区存在转向实账管理模式的被动压力和逆向选择倾向。虽然记账管理模式相比其他管理方式更符合国家职工医保个人账户管理政策，但是使用该模式的地方政府面临更大的监管责任、更复杂的监管问题、更多的监管事项和一些现行政策下无法解决的问题，如待遇支出合规性审核、个人账户资金沉淀等。产生上述问题的主要原因包括：一是相关部门对职工医保个人账户相关法律法规及政策文件执行情况未能予以足够重视，且各部门和地方政府对于个人账户功能有效性呈观望态度，国家层面也未出台针对个人账户具有实际操作性的管理办法。二是地方政府及相关部门为了减轻地方监管责任和成本，采用实账管理方式可以将支出合规性责任变相下放到参保人及其他第三方机构，而且消除了个人账户资金沉淀。三是各省及省内各地政府财力与治理能力不平衡，以前无法做到全国、全省相对统一的政策，目前形成制度依赖，改革难度增加。四是随着国家推动健全多层次的医疗保障体系和各方逐渐调整个人账户功能，并鉴于个人账户资金的限定用途私人财产属性，地方政府为了提高个人账户资金使用效益，或主动或被动突破资金支出范围。现阶段解决职工医保个人账户相关问题的对策建议各省及省内各市个人账户管理方式与待遇支付范围不统一、混乱，不仅影响“全面推进依法治国”战略布局的推进，而且增加了省级统筹等医疗改革措施的难度，更不利于构建良好的营商环境，间接损害了部分参保人的利益。为进一步深化包括分级诊疗、门诊统筹改革和职工医保省级统筹等内容的医疗体制改革，建议在“以人民健康为中心”的指导思想下，按照“应保尽保、保障基本”的原则，制定关于职工医保个人账户资金筹集、管理、支出的新政策和文件。一是对个人账户管理方式进行科学分析，对各种可能的后果及利弊进行大数据分析与推演，在现有条件下制定更符合国情和未来发展趋势的个人账户管理方式，在全国层面保持基础政策一致的情况下，给予各地只增不减政策的灵活性。二是国家相关部门加强对个人账户政策执行情况的监督检查，充分运用奖惩机制促进政策落地，避免政令不通、各自为政，促进构建公平的市场营商环境。三是主管部门主动规范待遇支出范围，确保既符合个人账户功能定位，也符合各地经济发展及医疗卫生实际情况，在保障全国个人账户待遇支出基本一致的基础上，允许各地在政策范围内略有扩展。四是及时科学合理地解决个人账户资金的低收益和巨额结存问题，在全国范围内对各地个人账户资金的实际管理情况、资金收益划分记账情况、个人账户筹集情况和支出水平进行测算分析，采取稳妥有效措施保持合理存量，激活低效存量，提高个人账户资金收益，避免“老实人吃亏”，形成正向保障机制。五是加快构建大数据管理方式，包括进一步推进医保数据全国实时联网，并利用大数据定期进行分析，补充完善待遇支付限制条件等。