付费药物咨询门诊运行中责任与风险控制研究

1付费药物咨询门诊运行中责任与风险控制研究△杨勇童荣生（四川省医学科学院·四川省人民医院药剂科，成都市610072）摘要：目的：探讨付费药物咨询门诊运行中药师的责任服务项目和合理控制风险的措施。方法：通过咨询案例分析，结合付费药物咨询门诊运行现状进行分析总结。结果：药师开设付费药物咨询门诊在提供责任服务项目的过程中可通过完善制度、按咨询程序操作和提高专业水平等方式合理控制风险。结论：药师应确保参与临床实践的时间，以提高专业服务水平，在提供付费药物咨询时，严格按咨询程序操作，才能有效合理控制风险。关键词：药物咨询；付费；临床药师；风险控制；ResponsibilityandRiskcontrollingwhenRunningpaiddrugcounsellingclinic△YangYong,TongRongsheng(DepartmentofPharmacy,SichuanAcademyofMedicalSciences•SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072)Abstract:Objective:Toinvestigatetheservice,responsibilityandreasonableriskcontrollingmeasureswhenpharmacistsrunningthepaiddrugcounselingclinic.Methods:Thecasestudy,combinedwithstatusquoofpaiddrugcounselingclinicwerereviewed.Results:Pharmacistscanreasonablecontrolriskbyrefiningthesystem,operatingaccordingtoprocedureofdrugcounsellingandimprovingtheprofessionallevelwhensetuppaiddrugcounselingclinictoprovideResponsibleservices.Conclusion:pharmacistsshouldensurethetimeofparticipatinginclinicalpractice,toimproveprofessionalservicelevel,operatingstrictlyaccordingtoprocedureofdrugcounselling,theriskscanbeeffectivelyreasonablecontrolledwhenrunningpaiddrugcounselingclinic.Keywords:drugcounseling;pay;clinicalpharmacists;riskcontrol;随着社会的进步，老百姓对健康越来越关注。患病就诊时不仅想得到一名优秀医生的诊断和治疗，而且还想进一步了解医生所开出药品对自己有哪些作用，可能会出现什么不良反应，在使用时应该注意些什么。特别是一些患多种疾病的患者，在不同医生处就诊后，想知道治疗不同疾病药物之间是否有药物相互作用，能否一起使用等问题。而临床医生由于时间和专业关系，不能给患者一一答复。2为了解决患者对药物信息强烈需求的问题，我院在全国率先开设药物咨询门诊，参与咨询的药师均为我院工作在一线不同专业的临床药师。在咨询门诊运行中，药师在咨询和给出建议过程中，一些风险凸显出来。怎样在咨询过程中即可为患者提供有效的专业药学服务，又能将药师风险降至最低，达到风险可控的目的？这是药师在开设付费药物咨询门诊时必须思考的问题。笔者通过近2年的咨询实践，通过咨询案例分析的形式提出自己的经验和观点，供广大同仁参考。1材料与方法1.1材料我院2008年4月～2009年12月付费药物咨询门诊的部分咨询案例。1.2方法对我院2008年4月～2009年12月开设付费药物咨询门诊的部分咨询案例进行咨询流程标准化探讨，反复实践、总结。同时对每一案例中药师应履行的职责和存在的风险进行剖析。提出为患者提供有效药学专业服务的方法和风险控制措施。2结果2.1咨询内容的限定通过反复实践，我院将药师咨询内容限定在以下范围：①慢性疾病患者（如：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等）的用药指导和根据患者疾病和经济条件提出选择适合的药品、剂型、用药剂量、给药时间方面的建议。②药物不良反应的鉴别与防范以及用药后特别不适或造成了其他疾病原因分析。③公众合理用药教育；④环孢霉素、FK506、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、茶碱、庆大霉素、地高辛等血中药物浓度监测与个体化治疗设计。⑤长期使用抗凝药物、免疫抑制剂患者的用药指导。⑥根据患者疾病和经济条件提出选择适合的药品、剂型、用药剂量、给药时间方面的建议；⑦抗菌药物临床应用指导与评估；⑧提出增加药物治疗效果，减轻毒副作用或更加经济的药物治疗方案的建议；⑨建立全面系统的个人药物治疗档案；⑩用药长期无效或疗效不佳原因分析。2.2药物咨询的流程接待患者→了解患者基本疾病情况→掌握患者的药物治疗情况→明确患者的主要问题→分析患者病情和用药情况，并向患者陈述自己的观点→临床药师给出建议（填写药师咨询单见图1）→在咨询日志上登记[1]（见表1）3四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单姓名性别年龄初诊/复诊咨询内容：药师建议：咨询药师签名：年月日注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。图1药师咨询单Fig1pharmacist’sconsultationsheet表1药物咨询日志内容Tab1contentsofPharmaceuticalconsultationdiary日期姓名性别年龄职业初诊复诊咨询内容解决办法备注（是否回复）2.3药物咨询中涉及的不同状况、存在的风险及控制办法2.3.1药物咨询中同时涉及专业问题与非专业问题。案例1：咨询者，男，36岁。咨询内容：一未知药成份、副作用。并告知药师其兄大哥服药后过完性生活后就成了植物人，有什么药能解救？另外还提到，大哥和大嫂关系不好，不知大哥的病情是因为吃药，还是其他原因？药师看完药品。其背面有几个大字“补肾壮阳、纯中药制剂”，没有批准文号，没有生产厂家和批号。药师解答：①:根据判断，此药可能为含西地那非（伟哥）的“中成药”，而国外有口服西地那非后在性生活时出现猝死的报道，可以通过药检所监测予以确定；②至于其大哥和大嫂的关系以及是否还吃了其他东西，这不是药师能解决的问题，应向公安或司法求助；③如果此药中含西地那非，只能说明患者出现的症状由药物引起的可能性较大。患者对药师的建议还是比较满意。随后委托药检所查出里面的确有西地那非成分。对大嫂的怀疑也少些了。专门到我的门诊来感谢药师。药师在查阅文献后回答咨询者最后提出的问题：西地那非出现脑血管意外不良反应后没有合适的解药。风险及控制分析：此案例同时存在药学专业问题合格药品判断、药物ADR和4药品检验等，并隐含非专业问题如其大哥和大嫂关系以及涉及的司法问题。若回答不合适，可能会增加咨询者与其大嫂之间的矛盾，甚至可能会引发一些社会问题。因此药师在咨询时需把握以回答专业问题为主，对非专业问题，尽可能通过专业知识为咨询者做出提示，或解决办法。2.3.2药物咨询中存在医疗纠纷。案例2：咨询者，女，53岁，多年吸烟史和慢性支气管炎病史。问题：注射用头孢哌酮/舒巴坦、氨溴索注射液、多索茶碱静脉输注4d，会不会对身体产生影响。药师分析：①这些药物是治疗呼吸系统疾病常用的抗感染、化痰、平喘药。②这些药物使用后，一般没有严重不良反应，头孢哌酮/舒巴坦可能会出现胃肠道、皮肤和凝血方面的不良反应，多索茶碱可能会引起心率加快等，但都比较轻微，停药后可消失。③疑问：患者来咨询是否有其他目的？药师通过与其交流，原因另外一家医院把其他患者的胸部X光片误认为是咨询者的，结果为患者用药4d。医院已同意免其所有住院费，并给予一定经济补偿，但患者对其处理不满意。于是药师告知患者，这些药都是临床常用的药物，加上多年吸烟史和慢性支气管炎病史，最近有点咳嗽，输这些药物可以化痰、松弛支气管，改善肺通气，不会对身体产生有害影响。患者听后，顾虑消除了，后很快与医院达成协议。风险及控制分析：此案例涉及医疗纠纷，药师回答时需要考虑到纠纷隐含的医院及同行之间的责任，若回答不合适，会加重矛盾。同时，从专业的角度告知咨询者药物相关知识，消除咨询者顾虑，协助矛盾和谐解决。2.3.3药物咨询中涉及儿童用药。案例3：咨询者，女60岁，告知药师其外孙，男，1岁零5个月，因和自家养的小白鼠玩耍，被其脚爪抓伤无名指。爷爷奶奶及时用75％乙醇为患儿清理伤口，并喷洒消毒液，之后用创可贴包裹。后创可贴自行脱落，因伤口浅并已止血，爷爷奶奶未继续采取其他措施。今日患儿母亲了解情况后非常紧张，立即将患儿带至附近医院急诊科，要求给患儿注射破伤风抗毒素（TAT）。急诊科护士按常规皮试阳性，建议其到大医院注射破伤风免疫球蛋白或脱敏治疗。患儿一家来我院门诊咨询是否需要注射破伤风免疫球蛋白，由于最近破伤风免疫球蛋白很难购买，我院暂时缺货，于是患者家属问是否可采取脱敏治疗。药师了解患者的情况：①由于患儿母亲在生产时出现难产，非常重视患儿身体健康情况，也为药师增加了建议的责任；②患儿2008年12月已完成百白破第3次基础免疫；③查看伤口较浅，无红肿、分泌物，表面已闭合。患儿家属的问题为：问是否可采取脱敏治疗？若需要，小孩具体怎么用？有啥不良反应？药师的分析：①患儿受伤后，其爷爷奶奶很快用75％乙醇清理伤口，并用消毒液喷洒，处理及时。现观其伤口较浅，未伤及深部肌肉组织，无红肿、分泌物，未形成局部封裹。②破伤风杆菌是一种5厌氧菌，正常组织对它的自然抵抗力是很大的。通常条件下，污染了的破伤风杆菌或它的芽胞并不一定即能生长繁殖。但伤口存在有坏死组织、血凝块、异物、血运不良，出现了缺氧条件，才容易发生破伤风。③患儿2008年12月已完成百白破3次基础免疫，其体内已有足够抵抗破伤风毒素的抗体存在。药师查阅TAT说明书提示：凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素。也不用注射破伤风免疫球蛋白。药师与患者进行了沟通，提出的建议是：不用注射TAT或破伤风免疫球蛋白。若不放心，可去防疫站强化注射1针类毒素加强免疫，但根据伤口情况，不推荐此建议。咨询者听完药师分析和建议后消除顾虑，放心离开。风险及控制分析：此案例涉及儿童，而且家属的心情很急切，药师在咨询时，需充分了解相关专业知识，如破伤风杆菌、百白破疫苗、TAT及破伤风类毒素。同时，根据专业知识为咨询者做出判断，以消除咨询者顾虑。2.3.4药物咨询中涉及妊娠期用药案例4：咨询者，女，30岁，妊娠期3月，急性支气管炎，问酚麻美敏口服溶液（泰诺）是否可以用，因其说明书提示对本品成分及其他拟交感胺类药，如肾上腺素、异丙肾上腺素等过敏者禁用，孕妇、哺乳期妇女慎用。医师门诊时建议咨询药师药师后再开处方。药师分析：①了解酚麻美敏口服溶液的成分及其禁忌[2]：马来酸氯苯那敏孕妇及哺乳期妇女慎用；氢溴酸右美沙芬妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用，服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用；盐酸伪麻黄碱孕妇及哺乳期妇女应慎用；对乙酰氨基酚提示可透过胎盘和在乳汁中分泌，故孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。②依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌或不推荐使用，那复方成分将定位禁忌或不推荐使用。临床药师建议：不用泰诺口服液。风险及控制分析：此案例矛盾在于药品说明书与临床使用的差异，若为慎用，临床医师可以根据患者的病情谨慎使用。但作为药学专业人员，应该承担起专业责任，特别是复方制剂，在说明书含糊其词的情况下，应该给临床医师和患者一个专业的建议。这样才能有效规避医师、药师和患者三方的风险。3讨论3.1良好的沟通技巧在药物咨询活动中，应怀有一颗体谅的心，为患者着想，并必须具备良好的沟通技巧。药物咨