车险人身伤害理赔风险控制思考

保险实践与探索２０１０年第５期车险人身伤害理赔风险控制思考　　■卢颖荣　　一、车险人身伤害理赔风险控制缺陷分析车险人身伤害理赔是整个财产险公司理赔业务处理过程中风险最难以掌控的部分，由于人身伤害案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的不健全，直接决定了车险人身伤害案件处理的复杂性。特别是车险人身伤害理赔由于牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方关系，特别是新保险法允许三者直接向保险公司索赔，使得车险人身伤害理赔风险控制更加繁杂，困难重重。（一）人身伤害理赔风险控制意识淡薄，资源配置严重不足据统计，目前大部分财产险公司车险人身伤害理赔金额在车险总赔款中的占比已经超过４０％，而车险人身伤害理赔中的水分已经超过３０％，按照２００９年行业车险赔款初步估计，年度车险人身伤害赔款水分已经超过百亿，如果不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。目前各财产险公司车险人身伤害理赔相关岗位和人员配备严重不足，大部分公司都仅仅在二级机构有人身伤害核赔岗位，三级机构基本不设立人身伤害核赔岗，一线人身伤害查勘人员配置更是缺失。行业普遍对人身伤害理赔风险估计不足，专业化风险管控意识淡薄，人身伤害条线资源配置严重不足，现有配置岗位也得不到应有的重视。（二）关键业务风险环节管控缺失，流程管控形同虚设１人身伤害案件现场查勘与复勘。人身伤害案件的理赔风险控制的关键环节就在于查勘，但目前行业人身伤害查勘人员基本没有得到配备，都是由车险查勘人员代替进行人身伤害调查，由于车险查勘员专业知识背景单一，且受长期车险查勘工作方式习惯影响，人身伤害调查流于形式，根本无法起到流程风险控制的作用。２人身伤害案件接案和理算。由于人身伤害案件赔偿项目多，涉及的相关案卷材料复杂，其中还涵盖了医疗费用的计算，大部分公司人身伤害案件的理算都没有复核流程，很难保证案件理算的准确性；由于人身伤害案件处理比较复杂，新《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定，目前行业机构接案岗位普遍无法保证能实现法律的要求，存在很大的风险隐患。３各种赔偿项目的过程处理。人身伤害案件涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目，每个赔偿项目都涉及不同的风险点，应相应采取不同的风险控制方法和业务处理流程。目前行业机构还普遍没有实行针对性的人身伤害赔偿项目精细化的风险控制，风险控制漏洞比比皆是。４人身伤害案件案卷审核。人身伤害案件赔偿内容以及涉及的专业知识背景与车损赔偿截然不同，目前各家财产保险公司基本上还没有实现真正意义上的专业化案件审批制度转化，绝大部分机构还是在实行行政案件审批制度，而财险保险公司各级行政管理人员很少有医学专业知识背景，行业车险人身伤害案件审核质量堪忧。５涉诉案件的处理。保险行业理赔涉诉以车险为先，车险理赔涉诉又以人身伤害案件为最，司—１３—保险实践与探索２０１０年第５期法环境是人身伤害理赔面临的一个突出的问题。由于人身伤害案件涉及面广、医学专业特殊以及相关的法律法规欠缺，导致法院的自由裁量度非常大，加大了人身伤害案件的诉讼难度。如何把握好涉诉人身伤害案件风险是车险人身伤害理赔风险控制的一个重要组成部分。行业车险人身伤害理赔诉讼以两种形式进行：一是保险公司派员自诉，二是请律师事务所代诉。目前具备人身伤害专业知识背景和人身伤害案件理赔保险专业知识的律师少之又少，根本无法满足保险人身伤害理赔诉讼的需要，简单地外聘律师代诉，案件减损的效果无法达到保险公司的要求。相当一部分保险公司自行派员参与应诉，但由于没有一套完善的应诉管理制度，法务、医务核赔人员、查勘人员没有形成有力地配合，应诉流于形式，效果不佳。（三）行业人才匮乏，人身伤害理赔风险控制难以为继目前行业医务核赔岗位人员“招不来，留不住”的现象普遍存在。其原因主要为：一是行业对医务核赔工作的不重视，把医务核赔工作岗位等同于其他理赔相关岗位，对医学专业人才而言待遇偏低、不具备吸引力。二是医务核赔作为一个专业性非常强的工作，在财产险公司还没有形成一个职业发展机制。现岗位医务核赔工作人员看不见职业前景，纷纷离职，转投其他行业。三是财产险公司普遍忽视医务核赔专业岗位的培育，新人得不到专业成长，普遍比较失落。四是行业没有统一的专业资质考核，医务核赔从业人员得不到一个职业认证，无法体现职业价值。（四）管理手段单一，外部资源难以整合人身伤害风险控制工作涉及面广，忽视任何一个环节都有可能导致风险控制结果的前功尽弃。当地医院、法院、伤残鉴定机构、交警部门、公安部门、公估公司、保险行业协会、律师事务所、残疾人联合会、社会医疗保险机构等等外部资源如果不能得到很好的协调及管理，人身伤害风险控制就无法取得预想的结果。（五）信息系统支持不足，阻碍风险控制水平的提高目前各家保险公司的车险业务处理系统对车险人身伤害工作基本上仅仅满足日常业务处理的需要，而在风险控制方面没有形成系统而有力地支持。大部分公司人身伤害案件的处理和统计没有在处理系统中实现单独的条线管理，各理赔环节处理的风险控制没有形成有力的相互制约，阻碍了车险人身伤害风险控制水平的提高。　　二、车险人身伤害理赔风险控制研究（一）车险人身伤害理赔风险控制目标加强人身伤害案件管控，防范案件道德风险，挤压理赔水分，提高车险理赔质量，提升客户满意度，保证车险经营效益。（二）车险人身伤害理赔风险控制设计１合理的业务管理架构车险人身伤害理赔风险管理是一项系统工程，绝不仅仅是“医务（人身伤害）核赔”这么一个单独的理赔处理环节。相当多的公司目前仅仅是设立了一个“医务（人身伤害）核赔”部门，就是对人身伤害案件进行理算和核赔，无法实现人身伤害案件风险控制的职能。一个完善的人身伤害案件业务管理架构，应该涵盖从接报案、查勘、初审、复勘、理算、复核、审批以及案件追踪、残疾鉴定、争议协商、咨询投诉、案件诉讼等人身伤害案件理赔处理的各个环节和方面。为了人身伤害案件理赔处理的顺利实施，这个业务管理架构还必须与车损险及其他相关险种理赔业务管理流程相融合和衔接，充分保证人身伤害案件理赔业务处理和风险管理的正常进行。２精细的业务控制流程人身伤害案件涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目，每个赔偿项目都涉及不同的风险环节和风险点，应相应采取不同的风险控制方法和业务处理流程。精细的业务处理流程是人身伤害案件理赔风险管控的关键，不但要涵盖所有的风险点、风险处理环节，还要重点突出、层次分明。３完善的岗位风控职责和权限管理制度精细的业务控制流程最终需要每一个相关岗位—２３—保险实践与探索２０１０年第５期的具体工作来实现，完善的岗位风控职责是保证车险人身伤害理赔风险控制效果的基础。人身伤害理赔风险控制岗位职责主要包括核赔授权、协商赔付授权、风险控制质量考核、责任追究制度等，要求各岗位风险控制权责清晰，并能够实现动态监控。人身伤害案件理赔风险控制的业务体现在审批授权，这就要求必须有完善而系统的权限管理制度。行政审批制度使车险人身伤害案件的风险控制流于形式，案件的专业化审批永远是人身伤害案件审批授权管控的终极目标，疑难案件合议制是保证人身伤害案件风险管控最佳效果的有力补充。４匹配的信息技术支持信息技术支持在车险人身伤害理赔风险控制中的作用是不可替代的，无论是案件的远程传输、岗位授权、现场查勘、档案保存、时效保证、费用审核等各个案件处理风险控制环节、还是动态监控预警、数据统计分析、质量考核测试、特殊客户数据库等等风险管理手段，一旦离开了信息技术的支持，风险漏洞将无法填补。５积极的监督预警机制任何一套风险控制机制都不可能是一成不变的，车险人身伤害理赔风险管控也不例外。一是风险控制本身就是一个过程化的管理，必须在动态中予以体现和调整；二是在实际的业务运营过程中，随着实际业务处理手段和业务流程因为业务开展需要的针对性调整和人身伤害理赔外部环境的演变，车险人身伤害理赔风险控制系统也应该保持动态的应对；因此，在整个车险人身伤害理赔风险控制过程中建立积极的监督预警机制，实现动态监控，针对阶段性风险控制报告及时整改，是保证风控机制良好运行的必要手段。（三）车险人身伤害理赔风险控制具体措施车险人身伤害案件涉及赔付项目繁多，但死亡赔偿金、医疗费用、残疾赔偿金、误工费、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损失费占赔款的绝大部分，是理赔风险管控的重点，针对以上项目的风险控制具体措施列举如表１。从表１中可以看出，死亡赔偿金、医疗费用、残疾赔偿金、误工费、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损失费共占总赔偿金额的９６６８％，是车险人身伤害理赔风险控制的重要内容。１涉死亡补偿、抚养费给付案件处理（１）死亡案件常规材料。医学死亡证明、尸检报告，明确死亡原因；户籍证明、与被抚养人关系证明明确赔偿对象及赔偿标准；被抚养人年龄、劳动合同等确定是否符合抚养费赔偿标准。（２）死亡案件调查。①时效要求：须尽快（如７个工作日）完成死者户籍、被抚养人的调查核实工作。②调查重点：伤亡人员户籍情况及被扶养人年龄、劳动能力。如属于非城镇户口但适用城镇户籍标准赔偿，则必须对照当地相关规定逐项进行核实、取证；按照近因原则核实死亡原因。２涉残疾费用给付案件处理涉残疾费用给付案件一般都经过住院治疗，此类案件应注重前期住院阶段的查勘、治疗进展的跟踪和后期残疾鉴定的介入。（１）医疗查勘。①及时到医院进行人身伤害查勘工作，告之索赔注意事项，查验伤情，了解伤情及伤残预后，缮制车险人身伤害查勘记录和报告，并在规定的时间内将相关材料上传至系统。②查勘人员在医院查勘期间，必须当场了解伤者户籍、工作、收入、家庭成员及直系亲属相关情况以及护理人员姓名、工作单位、收入、误工收入损失等相关情况，并要求其在相关调查记录上签字认可。同时，查勘人员还应取得病历调阅授权，以方便伤者出院后的病历调阅。某公司２００９年度车险人身伤害赔付项目金额占比表表１赔偿项目死亡赔偿金医疗费残疾赔偿金误工费被抚养人生活费护理费丧葬费精神损失费赔款占比（％）３２５０２８１４１７１１７４０３６６３４６２４０１７４赔偿项目殡医费伙食补贴残疾辅助器具费交通费营养费康复费住宿费整容费赔款占比（％）１２４０８１０７１０３３０１６００６００２００１—３３—保险实践与探索２０１０年第５期　　（２）后期跟踪。医院现场查勘完成后，必须继续对人身伤害案件进行跟踪。在系统中更新伤者医疗费用、治疗进展及伤残情况。待病人出院后须调阅住院病历，核实伤情。（３）伤残鉴定。推荐协议定点或当地公信力较高残疾鉴定机构，并对陪同伤者进行陪同鉴定。（４）伤残者残疾赔偿金等相关费用标准的核实。对城镇户口特别是非城镇户籍但按照相关规定适用城镇户籍补偿标准的伤残金给付案件必须进行调查核实。“劳动能力丧失说”和“收入丧失说”应相结合。对丧失劳动能力或者伤残等级虽被确认，但实际收入没有减少或者减少幅度与劳动能力丧失程度鉴定、伤残等级评定存在较大等差的，残疾赔偿金及被抚养人生活费可以酌情予以减少或者免除。３涉医疗费用给付案件处理（１）医疗查勘和后期跟踪。同涉残疾费用给付案件处理部分，并须注意：与经治医生沟通，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准拟订救治方案和进行治疗用药；核实伤者有无并发症、陈旧性疾病或其他既往疾病兼治的情况。（２）医疗费用的审核。按照当地社会医疗保险部门相关规定进行费用审核，但须注意：康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担；对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费；对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是按照当地的医疗水平，合理确定相应的治疗费