医院经济管理实践与探索(徐力新)

广东省人民医院徐力新副院长广东省医药价格评审委员会副主任广东省医院协会副会长广东医药价格协会副会长广东省医疗保险研究会副会长广东省卫生经济学会副会长为什么医院要进行经济管理？-外部：-适应政策环境的变化-降低病人费用负担-提高医院的竞争力-内部：促进可持续发展–学科建设、技术发展、医教研管理–人才培养医院经济管理的目标3医院经济管理的政策环境综合医院运作过程很困惑•加强对医疗机构监管，带来成本的增加•对特需医疗服务的限制•寻求优质、低廉、快捷的医疗服务•政策引导：追求量的提高，与医改方向存在矛盾•收费不能完全体现技术劳务价值•医学伦理与支付水平的冲突；•基本医疗保障不基本；以基本的费用去提供非基本的服务；医保物价：卫生主管部门病人5药品加成率不断下降2000年批优差率为14%，考虑批优差的药品综合加成率为31.10%，降至2011年的11.82%，此过程中医院没有得到任何补偿。10年间，药品加成率下降了约19个百分点医疗机构药品销售增速快摘自卫生部网站卫生统计年鉴摘要19981999200020012002200320042005200620072008200920102011药品收入4865456136597258299921,1641,2262,0232,5643,1364,0545,023药品费4174464895225476188698959651,9062,4112,9253,7804,672药品毛利6999124137178211123270261118153211274351-1,0002,0003,0004,0005,0006,0001998-2011年卫生部综合医院药品收入、费用及毛利情况（单位：亿元）14年来增长情况药品收入：9.33倍药品成本：10.21倍药品毛利：4.08倍医疗机构人均药费不断增长01020304050607080901001998199920002001200220032004200520062007200820092010201143475054555962666564728087931998－2011年公立医院门诊病人平均药费（元）05001000150020002500300019981999200020012002200320042005200620072008200920102011127913641422147615981748187320461992207023492573278429041998－2011年公立医院出院病人人均药费（元）物价政策：不能完全体现技术劳务价值劳务技术含量风险物资消耗项目价格严重低估1、以地区城镇居民收入平均水平作为基数;2、测算时不考虑法定劳动时间和标准工作量在现行收费标准中没有体现，没有考虑医生职业的特殊性收入结构：药品、材料为主•目前物价政策下的收入结构劳务性价格偏低占比仅18%10项目药品材料医技手术麻醉临床诊疗每100元收入中4619165112毛利-扣除输入性成本5.21.110.93.60.97.5结余-扣除所有成本5.21.14.50.70.2-10.0•部分诊查费、护理费、诊疗费定价远远低于社会成本：劳务性收费定价远远低于社会成本编码项目名称项目内涵计价单位价格(元)110200002专家门诊诊查费指高级职称医务人员提供(技术劳务)的诊疗服务次110200002-2主任医师次82012版新规范标注门诊诊察需“医1；平均耗时20分钟”。按法定劳动时间（8小时*21天/月）计算，1名主任医师每月的诊金收入为4032元。以我院为例，每诊间每月的公共费用（包含房屋折旧、固定资产折旧、水电等）分摊为8215元，因此1名主任医师每月的诊金收入甚至达不到其诊间成本的50%，更无法补偿人力成本。•部分诊查费、护理费、诊疗费定价远远低于社会成本：编码项目名称项目内涵计价单位价格(元)120100003Ⅰ级护理含需要护士每15-30分钟巡视观察一次,观察病情变化,根据病情测量生命体征,进行护理评估及一般性生活护理、作好卫生宣教及出院指导日12根据卫生部优质护理工程的规范及要求，经测算，Ⅰ级护理病人每日级别护理总耗时约134分钟。按法定劳动时间（8小时*21天/月）计算，1名护士每月的级别护理收入为903元（若某护士每月全部执行Ⅰ级护理操作），即使全部作为人力成本（不考虑科室公共成本分摊），仍达不到广东省城镇居民平均工资（58100元/年）的1/5。劳务性收费定价远远低于社会成本手术类项目颅骨修补术次1380以“颅骨修补术”为例，需要3名医生、2名护士耗时约3小时才能完成，收费仅1380元。以我院为例，手术室的公共成本分摊（仅包含房屋折旧、公共医疗设备折旧、维修费、水电费等）已达501元/小时，即每完成1例该手术即亏损近200元，医生护士的人力成本更加无从谈起！劳务性收费定价远远低于社会成本•当前，大型公立医院病人过度集中、常规病过度集中是普遍现象•医改方向是鼓励大型医院多收治疑难重症，患者合理分流•即将实施的2012版新收费标准的定价原则却没有体现差别，比如：检验类项目定价不分试剂及方法降低大型设备检查价格的同时定价不分设备型号等物价政策：与医改方向的矛盾物价政策：与医改方向的矛盾若价格制定不体现差别的补偿标准，则仍是鼓励医院“以量取胜”。医院的收入基于工作量的增长，势必会希望病人数量越多越好，在既有工作量饱和的情况下，用于收治疑难重症的医疗资源有限。以心内B超为例，做复杂病人与做普通病人相比，耗时长达数倍、设备型号及医生技术水平要求更高，但收费却没有体现差别，医院没有积极性收治“疑难重症”医疗保险的发展是大势所趋•人社部统计，基本医疗保险已覆盖95%的人口，约13亿；•我院目前情况门诊人次结构住院人次结构16收入占29%收入占25%自费形式40%公费医疗,36%医疗保险,24%收入占18%收入占16%医保是不是好事？好处•医保筹集到大量的社会资金供医疗机构使用。•对医院来说，医保是我们最大的客户之一。限制和不足•医保支付建立在项目付费制基础上，与成本相关性不足；•限制患者自费；•基本医疗保障不基本；–给医院的定额“保基本”–给病人的目录“不基本”不足1：医保支付的基础是物价医保的支付基础是医疗项目服务价格医疗服务价格不合理：无法体现技术劳务价值医保支付体系不合理：额度被药品、卫生材料浪费，不鼓励医院收治疑难重病不足2：限制患者自费各地结算方式规定患者自费率（三级医院）广州医保按病种结算（普通）15%广州医保恶性肿瘤20%深圳医保按病种结算20%东莞医保总额预付55%问题：部分有支付能力的病人需求无法满足、限制了医疗技术的发展导向：科室没有收治疑难病医保病人的积极性、与医改导向不符不足3：医保药品、材料目录不基本99%的药品品种都纳入了广州医保目录例如：普通住院可使用，医保基本无限制：美罗华，17,335元/支；唑来膦酸注射液（进口），34,33元/支；静脉注射用人免疫球蛋白，701元/支；293031323334353637382008年2009年2010年2011年2012年31.731.832.7234.5937.03病床周转次数0501001502002503003504004502008年2009年2010年2011年2012年318333346373411门、急诊人次万人次-1.002.003.004.005.006.007.008.009.0010.002008年2009年2010年2011年2012年6.597.417.878.669.32出院人次万人次工作效率提高8.599.51010.51111.52008年2009年2010年2011年2012年11.210.410.3910.289.5平均住院日13%5年增长30％5年增长41％22每年消化的政策性损失药品政策调整影响：30,000万元/年大型检查降价影响：1,800万元/年每年影响合计31,800万元相当于人均奖金8万元医院经济管理思路23外部客户管理•医保、公医病人管理•优化结构•医疗资源整合、挖掘潜在病源•发展高端医疗服务内部管理•提高资源使用效率•加快周转•加强人力资源管理•成本控制•预算管理一、医保病人管理——从费用控制走向效益管理不超医保定额是否一定对医院有利？超了医保定额是否一定对医院不利？此阶段：控制人均费用，目标“不超定额”此阶段：分析费用结构，目标“相同超额情况下，什么结构更优”此阶段：研究边际贡献等效益指标，目标“如何在超额中减少损失”费用结构分析效益管理费用控制25控制药品、耗材•措施：•建立使用目录•考核、评价•公示•限制大处方、滥开药药品•建立使用目录•推进二级库管理•考核、评价•加强预算管理耗材辅助用药抗菌药物注射用药高值耗材不可收费耗材辅助性材料钻研医保政策，确定管理目标总额预付制名词解释：实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。例如：东莞医保最佳目标：完成协议要求的服务量，记账率；按今年协议，最佳值3200万元，记账率45%；两大目标：多收病人，提高记账率；钻研医保政策，明确管理目标按服务项目结算名词解释：按实际发生费用与我院结算。省内异地医保（如清远、肇庆、佛山、潮州等）目标：多收病人；钻研医保政策，明确管理目标按病种结算（例如广州、深圳）定额（超额可以得到部分补偿）限额（超额不补、结余无奖励）区分定额、限额管理目标：费用控制、结构优化。医院需承担超额30%的损失，以控制费用为主。不得超额、而且接近限额二、优化结构——影响结构的关键因素医疗人才学科病源病种收入结构管理措施：通过分配杠杆，有效激励医生二、优化结构——配套激励政策•绩效评价：将学科影响力作为评价内容之一学科•出台激励政策，鼓励收治：•初诊病人•外地病人病源•根据三甲医院功能定位，出台激励政策，鼓励收治：•重症•疑难病病种三、医疗资源整合•鼓励院内会诊•向医保管理部门争取进行多病种结算多学科交叉治疗•充分挖掘内部病源•康复治疗•心理治疗•皮肤治疗病源共享32三、医疗资源整合案例分享：心理精神科潜在病源充足•据世界发达国家和我国精神卫生领域研究结果：–大型综合医院，门诊患者中有精神/心理问题的患者比例达到30-40%，实际为心理/精神障碍患者占10%左右•以我院每日11,000人的门诊量计算，至少1,100人为心理/精神障碍患者。–目前我院心理精神类门诊，日均门诊量335人次。五、提高资源使用效率33夜间•门诊•检查周末•手术•门诊•检查房屋•医疗用房•评估资源使用效率，明确管理重点五、提高资源使用效率——管理措施34短期：配套激励政策•周末手术激励政策•门诊手术激励政策•周末检查激励政策•……长期：•合理排班•增加人力配置•资源使用效率作为绩效评价重要内容之一临床手术医生手术室麻醉科病房医生护士五、提高资源使用效率——案例：周末手术激励•手术是一项系统工作，激励对象要综合考虑350%5%10%15%20%实施前第一阶段激励政策第二阶段激励政策0%12%16%激励政策后实施手术室周末利用率•效果五、提高资源使用效率——案例：门诊手术激励政策36提高门诊手术室的使用率优化门诊收入结构引导小手术在门诊手术室开展，避免占用大手术室资源•目的0%50%100%150%200%手术量手术收入60%153%激励政策实施后门诊手术增长率•效果六、加快周转•考核：每床周转人次•辅助指标：每床日费用、药品比例、材料比例•监控：检查阳性率、收治病种床位•考核：•手术开台准时率•平均接台时间手术室•考核•每床周转人次•床位使用率•对于不接收ICU转出病人的科室，需承担ICU的占用成本ICU38公布科室人均手术量科室公布医生个人数据统计医生个人手术量在我院召开的外科手术会议上，列出科室副高以上人均手术量、医生人均手术量泌尿外科每月公布医生个人工作数据出院人数、手术量等在医院中层干部培训会议上对个人手术量较低的医生点名七、加强人力资源管理——解决闲忙不均•措施：工作量核算到组、到人七、加强人力资源管理——案例：手术量核算到人•医生个人手术量分析报表：•实