医院行政及财务系统

第15章醫院行政及財務系統第一節醫療事務第二節醫療照護第三節經營管理1.了解掛號作業流程、相關工作任務和功能。2.了解病歷管理系統作業流程和功能。3.了解批價作業流程相關內容及其重要性。4.了解住院相關作業及實施住院日控制之重要性。5.了解門診住院醫令系統涵蓋的功能和範圍。6.了解醫令與批價系統、藥局連線流程及其效益。7.了解PACS基本架構、儲存管理方式和效益。8.了解LIS、RIS與HIS之連線與管控。9.了解健保支付制度及其優缺點。10.了解採購系統之要件及其作業流程。11.了解醫師績效評量方式及其與健保支付制度之關係。12.了解醫院財務管理之目的、方法和途徑。前言醫院之運作主要可以劃分為醫療事務、醫療照護與經營管理，而其主要成員包括醫療照護的施予者（醫師）、接受者（病患）以及醫療照護過程所需之資源三類（圖15-1）。醫院行政之主要任務就是建立一套完善的制度來維繫醫療事務、醫療照護與經營管理三項運作之進行，其主要系統表列如表15-1：圖15-1醫療資源管理關係圖表15-1醫院行政之主要任務醫療事務醫療照護經營管理掛號管理批價管理住院管理帳務管理病歷管理申報管理醫令管理藥品管理放射管理檢查管理檢驗管理營養管理績效管理採購管理庫存管理人事管理會計管理出納管理第一節醫療事務壹、掛號管理醫療院所提供服務，首先必須由醫療照護的施予者（醫師）與接受者（病患）在雙方許可的時間，於醫療院所提供之地點執行醫療照護。掛號作業運作之目的即是將患者、醫師、時間及診療室產生關聯。由於醫療照護的施予者是被動的等待，而由接受者主動選擇醫師與時間，因此掛號作業首先必須提供醫師門急診排班，並將醫師、時間及診療室準備妥當，而後等待患者選擇醫師與時間，掛號系統之主要目的即告完成。其途徑包括人工、語音、網路掛號，其要件包括身分、身分證字號、日期、時段、科別、診別，其產出包括科別、診別、診號及時間。對患者而言，最主要的是病歷基本檔，包括身分證字號、出生年月日、住址、電話等相關屬性之建立，其相關內容待病歷系統另行詳述。對醫師而言，則須建立醫院診間資料、掛號及看診時間、可預約掛號週數及每科一個診別可看診最大數、各類掛號別及其預約標準、各類掛號別給號標準、隸屬成本中心等。掛號作業可分為初診及複診，從患者的角度，掛號系統提供患者初複診現場及預約掛號、急診掛號、初診預約報到等作業，初診患者需提供基本資料以建立病歷基本檔，並產生病歷首頁與標簽。掛號另一個重要的任務就是決定掛號的種類，其實就醫療的角度而言，並沒有分類的觀念，但是由於計價方式與作業型態的不同，導致掛號必須分類。掛號的種類包括：一般門診、急診、健兒門診、同一療程、排程、洗腎、轉診及轉檢。舉例來說，門診與同一療程對患者與醫師並無太大的差別，但由於健保制度對於兩者要求患者的部分負擔不同而必須加以區分。掛號必須提供修改的功能，修改的原因可能來自於患者或醫師。患者可能的修改包括退掛、加掛與轉掛等，加掛和轉掛皆發生於醫生與患者接觸後，可能由於病情或醫生專業之因素必須由其他醫師參與，此時第一個掛號之掛號費與診察費可能有不同的計算方式。掛號修改時繳款與否及爽約的處理涉及管理策略，必須另定。醫師可能的修改包括停診或代診，此時已掛號病患必須妥善處理，病歷調閱單亦須注意，實務上必須特別注意婦產及泌尿等科代診醫師性別與停診取消的情況。貳、批價管理醫師從事醫療行為時所施予之處置、開立之藥劑及使用之衛材皆需記錄，以作為計價之依據。由於批價的內容乃醫師醫囑，因此批價的基本資料包括處置（含檢驗、檢查）基本資料、藥品基本資料以及衛材基本資料，並由掛號時產生之批價序號串聯。由於批價之內容記錄整個醫療活動，舉凡收費、申報、收入、耗用、績效、採購及庫存等系統，無一不源自批價系統之資料，因此批價作業系統之設計與使用之正確性乃是醫院資訊系統成敗之關鍵。批價對急診與門診而言，最大的差異點在檢傷分類，不同的嚴重程度所需之診察費不同；另一個不同點在於門診批價完畢後即行收費並列印收據，而急診常會遇到多次批價，如果利用門診批價收費的方式，則會發生收據混亂等問題。批價可以分為兩個重點，第一個重點是描述整個案件的特性，包括：健保與否、國際疾病分類、案件分類、部分負擔類別、診察費、優待身分、簽帳身分、給付類別及特定治療項目。第二個重點是描述各個項目的特性，包括：成本中心、計價類別、專案申報、健保金額、自費金額、提成代碼、超過次數百分比、含材藥費、支付成數（兒童、材料、急作）、收入歸屬、申報歸屬等。由於健保制度的推行，現代資訊系統皆以健保為考量重點，因此健保與否乃是整個案件的重點。健保部分負擔費用則依醫療院所層級、重大傷病、殘障、低收入、職傷、榮民、人瑞、藥品金額、復健治療等級、利用率來決定。對於單一案件的金額可能有優待及簽帳兩種減項，優待乃是依身分別給予定率或定額折扣，而簽帳乃是將本次醫療費用收取對象移轉至如社會局、衛生局等第三人，實務上優待與簽帳之先後有些許不同，須特別注意。各個項目的特性，包括：計價類別、成本中心、專案申報、健保金額、自費金額、提成代碼、超過次數百分比、支付成數（兒童、材料、急作）、收入歸屬、申報歸屬、開單醫師與執行醫師。計價類別必須描述計價的特性，配合主身分健保與否，計算所需的價格，為了配合身分變更以及健保排程項目的需求，設計時須特別留意；成本中心描述該品項資源利用的來源，乃是庫存扣庫的基礎；開單醫師乃是規範收入之依據，開單醫師與執行醫師皆為醫師費提成之依據。批價之簡化包括藥事服務費、藥品服法頻次天數之複製、連帶與套餐。藥事服務費之種類包括一般處方給藥、慢性病依天數不同之藥事服務費、全注射營養法（TotalParenteralNutrition;TPN）藥服費、化療藥服費、放射性藥服費，與藥品之間有密切關係，因此必須自動帶出。連帶乃是對於特定項目連結子項關係之描述，最常利用連帶的是針劑與空針、處置與藥品、處置與衛材、高額特殊材料與特殊材料管理費用上限之關係。套餐則是一群時常同時發生之項目，產檢是最為常用之套餐。批價完成後即進入收費作業，收費必須提供一般繳納、預收、簽帳、優待、健保欠卡、欠款繳納作業以及看診者身分變更等作業。病患就醫後，無法繳清所有自付費用，經協調後，將病患能繳的費用先收，餘額做為欠款，欠款需於下次掛號時提醒，優待健保欠卡病患通常以自費價計算。付款方式則須包含現金、補助金、支票、信用卡，最後之產出包括領藥號與收據。參、住院管理醫療院所提供之服務，除了門急診以外就是住院。住院和門診有幾個部分不同，這些不同就是住院管理必須特別注意的地方。首先，門急診乃是患者主動，醫師被動，因此醫師門診有排班而住院沒有；住院乃是醫師依病患病情判斷主動提出，經患者同意後開立入院通知書，患者經床位管理等待床位後，經入院登錄並由護理站確認後始入院。另一方面，門急診是一次當診完成即行離院，而住院後有一段在院期間，因此引發了食衣住行的問題，醫療院所必須針對其中食與住的問題提供營養與床位管理服務，也由於這一段在院期間而引發所謂長期醫藥囑的問題。住院管理業務中與各項業務息息相關的是床位維護作業，每一病床依其性質建立所有床位基本資料，包含健保病床種類是急性或慢性病床、床位等級、歸屬護理站、歸屬科別、該病床檢驗項目是否折扣、病患相關計價方式等以配合住院費用的產生、成本中心成本分攤之依據等。當醫師在診間決定病患須住院，醫師與病患協議時間後，透過入院預約作業，提供作業人員查詢或列印預約病患名單以確認預約先後順序及入院之急迫性。入院當天輸入病患入院資料辦理入院登錄作業，或自預約入院資料轉換至入院登錄作業。住院病患來源除了門急診外，伴隨生產案件而產生之新生兒則以母親病歷號為依據，進行新生兒基本資料維護作業，以建立母親與新生兒之間的關聯性，符合健保申報之需求。住院帳務乃由日結作業自動產生，其床位固定費用除含診察費、護理費、病房費、單一劑量作業之藥品費及藥事服務費、膳食醫令系統產生之膳食費外，其餘醫令均為護理人員執行醫師醫囑可能產生之計價項目提供計價人員計價。各醫院為了提高營運績效，設定定額或定期等不同之結帳作業，以收取預收款之方式於住院中繳交醫療費用。符合優待身分之案例透過優免身分建檔資料，給予醫療費用特殊折扣處理。因應各醫院之規模，多數醫院除正常上班時間外只提供先行離院，但為提升床位利用率需同步釋出床位，此時先以預收款方式收取預估之醫療費用，之後藉由重開帳作業先完成帳務補輸作業再行關帳，完成出院收費作業。住院醫療費用分為病患自付及健保申報兩大類，屬於病患自付之藥材處置、伙食、病房差額及健保部分負擔等，除透過出院收費作業繳清外，健保給付之醫療費用每日依出院日集中過帳作業轉至申報作業檔。平均住院日（AverageLengthofStay;ALOS）這項指標，不只是醫院經營績效的指引，亦是醫院醫療品質評估的重要指標。全民健保支付制度規劃朝向以論病例計酬（CasePayment）為主，對醫院而言，使醫院更注重成本及住院日數控制，以增加效率並維持應有之醫療品質。住院日控制之施行程序為當醫師核簽病人入院時，透過入院登錄作業將診斷輸入電腦，各醫院可根據各類病人住院常模為基礎，發展出一套各醫院之住院日數標準，設定於國際疾病維護作業檔內。病患住院期間經由此住院日控制作業系統，在病人停留醫院期間屆滿前一天，列印通知單提醒醫師，根據病患病情回覆是否可出院或需延長住院期限，並可藉此統計逾期出院之原因，供調整各類疾病住院日數標準之依據。肆、病歷管理由於病歷的量以數百萬計，因此病歷之管理十分繁複。病歷系統之目的乃是建立完整之病歷管理資訊，輔助病歷室人員之借調閱管理，並統計各類分析報表，提供醫院管理分析及評鑑升級等輔助資料，期達成正確病歷位置管理、分析調整營運策略，提升營運績效。病歷系統包含：病歷之建立、病歷之借調閱、管理病歷位置管理、未完成病歷管理、疾病分類登錄、癌症登錄、申報等處理及分析統計報表之列印等功能。病歷檔案管理係建立一套有系統的給號（numbering），確保一個病人僅有一份病歷，免於醫師可能將其視作初診處理，重複檢查或失去前後比對的功能，影響疾病診治。歸檔（filing）以便需要時能及時完整地提供相關人員參考，提高病人就醫之滿意度，增強醫院競爭能力。多數大型醫院之檔案管理均採尾位數排列方式，以促使檔案管理人員工作量趨向均等且節省病歷調閱時間，因此病歷調閱單之整批列印應提供尾位數集中列印之方式。病患經掛號作業後產生調閱記錄，病歷送出診間前提供整批出庫確認，完診後由診間收回提供入庫歸檔確認，以正確管控病歷儲存位置。病歷除了因門急診及住院作業調離檔區外，其他臨床醫師基於研究所需，或行政人員因不同之業務需求而借閱病歷，例如：保險申報、健保抽樣、保險公司查件、家訪追蹤、醫療公文會簽、出院病歷未完成整理、疾病分類、病歷審查等不同借閱別導致病歷調離檔區，以上作業均需透過病歷借閱登錄、病歷出入庫確認等作業以記錄病歷之去向。各醫院病歷隨著初診醫療業務快速成長，且由於台灣醫療制度有別於其他國家，醫院林立，醫療可近性提升，病患可自由選擇各層級醫院就醫，因此各醫院礙於空間限制，訂定不活動病歷年限及處理方式，透過資訊系統註記病歷活動狀態。疾病分類系統是提供疾病分類人員依據某種已建立之標準，最常用為ICD-9-CM工具書，將每次出院診斷及處置包括一個主要診斷、三個次要診斷、一個主要處置、三個次要處置，用以組合並定量描述醫療產出，把疾病傷害及死亡原因統一分類、統計，提供醫師及有關人員所需資料，使其在臨床治療、研究及教學上得到最大幫助，作為醫院醫療給付的基本依據，進而評估醫院營運之效率。為提升病歷寫作水準、促進醫療照護品質以符合醫院評鑑之要求，各醫院均訂定病歷管理辦法，規定出院病歷須於病患出院後三日內完成。故透過資訊系統提供未完成病歷查詢登錄、依醫師別未完成病歷通知、依病歷管理辦法訂定之獎懲規定，提供明細表供病歷管理人員追蹤。癌症是全人類主要的健康問題之一，配合行政院衛生署為了解全國癌症發生之資料及建立癌症監視系統，及實施癌症登記以收集摘錄醫院中分布於各科的癌症集中處理，即能掌握每年全院性的癌症病例，並定期向