第十四章 运动障碍性疾病（1）

目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。作者:陈生弟单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院第十四章运动障碍性疾病目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第一节帕金森病第二节肝豆状核变性第三节小舞蹈病第四节亨廷顿病第五节肌张力障碍第六节其他运动障碍性疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。☑运动障碍性疾病（movementdisorders）➢又称锥体外系疾病（extrapyramidaldiseases）➢以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍为主要临床表现➢主要与基底核病变有关神经病学（第8版）运动障碍性疾病概述配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。☑运动障碍性疾病（movementdisorders）➢主要环路：大脑皮质—基底核—丘脑—大脑皮质➢包括直接通路与间接通路神经病学（第8版）运动障碍性疾病相关解剖结构概述运动障碍性疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。☑运动障碍性疾病（movementdisorders）➢基底核病变所表现的姿势与运动异常称为锥体外系症状肌张力异常➢分为三类运动迟缓异常不自主运动➢不伴瘫痪、感觉障碍及共济失调神经病学（第8版）大脑皮质D1新纹状体D2黑质致密部外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球/黑质网状部丘脑运动障碍性疾病主要神经环路运动障碍性疾病概述配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。帕金森病第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢帕金森病（Parkinsondisease，PD），又称震颤麻痹（paralysisagitans）➢中老年常见的神经系统变性疾病➢主要临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍➢主要病理改变：黑质多巴胺能神经元变性死亡、路易小体形成神经病学（第8版）帕金森病一、基本概念配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征➢可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍➢多为散发性，约10%患者有家族史➢至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆➢基因易感性可能是发病的易感因素（一）环境因素神经病学（第8版）（二）遗传因素二、病因及发病机制帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢帕金森病主要发生于中老年人➢生理性多巴胺能神经元退变,是PD的促发因素（三）神经系统老化神经病学（第8版）基因突变基因易感性↑环境因素、神经系统老化氧化应激线粒体功能紊乱蛋白酶体功能障碍炎性/免疫反应钙稳态失衡兴奋性毒性细胞凋亡···黑质多巴胺能神经元变性、丢失（四）多因素交互作用帕金森病二、病因及发病机制配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失➢残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybodies）（一）基本病变神经病学（第8版）正常脑（左侧）与PD脑（右侧）黑质改变HE染色示路易小体黑质黑质路易小体帕金森病三、病理及生化改变配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著减少(70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进➢多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关（二）生化改变神经病学（第8版）帕金森病的递质失衡正常PD多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱三、病理及生化改变帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢平均发病年龄约55岁➢男性略多于女性➢隐匿起病，缓慢进展（一）一般特点神经病学（第8版）运动症状非运动症状主要表现静止性震颤运动迟缓姿势步态障碍肌强直感觉障碍精神和认知障碍自主神经功能障碍帕金森病四、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢常为首发症状➢多始自一侧上肢远端➢静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止➢典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作（二）运动症状-静止性震颤(statictremor)神经病学（第8版）静止性震颤四、临床表现帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢包括铅管样强直齿轮样强直➢屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直（二）运动症状-肌强直(rigidity)神经病学（第8版）肌强直表现帕金森病四、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢随意运动减少，动作缓慢、笨拙➢精细动作欠佳➢”面具脸“➢语速变慢，语音低调➢”小字征“（二）运动症状-运动迟缓（bradykinesia）神经病学（第8版）小字征四、临床表现帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳➢中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态（二）运动症状-姿势步态障碍（posturalinstability）神经病学（第8版）屈曲体姿帕金森病四、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍➢自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等➢精神和认知障碍：抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等（三）非运动症状神经病学（第8版）四、临床表现帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢血、唾液、脑脊液常规检查无明显异常➢CT、MRI无特征性改变➢少数患者基因检查可见异常➢嗅棒、经颅超声、MIBG检查对诊断有参考价值➢PET或SPECT分子影像检查有诊断价值➢外周组织病理可检见α-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断神经病学（第8版）左图为正常人DAT显像右上图为H-Y1期患者DAT显像右下图为H-Y4期患者DAT显像帕金森病五、辅助检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢必备条件：运动迟缓+≥1项肌强直或静止性震颤➢支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项➢排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项➢警示征象：共10项（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）神经病学（第8版）帕金森病六、诊断及鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）神经病学（第8版）帕金森病诊断流程六、诊断及鉴别诊断帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等➢相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键➢亨廷顿病➢肝豆状核变性➢多系统萎缩-小脑型（MSA-C）（二）鉴别诊断-继发性帕金森综合征神经病学（第8版）（二）鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征帕金森病六、诊断及鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢进行性核上性麻痹（PSP）➢多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P）➢皮质基底节变性（CBD）➢阿尔茨海默病（AD）（二）鉴别诊断-多系统变性（帕金森叠加综合征）神经病学（第8版）PSP的MRI表现：蜂鸟征、米老鼠征六、诊断及鉴别诊断帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。原发性震颤➢早期患者需与下列疾病鉴别抑郁症脑血管病（二）鉴别诊断-其他神经病学（第8版）帕金森病六、诊断及鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.综合治疗：首选药物治疗+长期管理2.用药原则➢早期诊断，早期治疗➢“剂量滴定”➢尽可能以小剂量达到满意临床效果➢遵循一般原则，但强调个体化特点（一）治疗原则神经病学（第8版）综合治疗药物治疗手术及干细胞治疗中医、康复及心理治疗早期中晚期帕金森病七、治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）早期PD治疗神经病学（第8版）中国帕金森病治疗指南（第三版）七、治疗帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）早期PD治疗：抗胆碱能药神经病学（第8版）➢主要是苯海索(benzhexol)➢主要适用于震颤明显且年轻患者➢老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用帕金森病七、治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助➢肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用（二）早期PD治疗：金刚烷胺（amantadine）神经病学（第8版）七、治疗帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢最基本、最有效的药物➢对强直、少动、震颤等均有良好疗效➢活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用（二）早期PD治疗：复方左旋多巴神经病学（第8版）帕金森病七、治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢应使用非麦角类DR激动剂➢目前药物有：普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）➢副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高（二）早期PD治疗：DR激动剂神经病学（第8版）七、治疗帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢目前有司来吉兰，雷沙吉兰➢与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用➢胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用（二）早期PD治疗：MAO-B抑制剂神经病学（第8版）帕金森病七、治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。➢药物包括恩他卡朋，托卡朋➢具有增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效➢托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月（二）早期PD治疗：COMT抑制剂神经病学（第8版）七、治疗帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（三）中晚期PD治疗神经病学（第8版）➢继续力求改善运动症状➢处理伴发的运动并发症和非运动症状帕金森病七、治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（三）中晚期PD治疗：运动并发症的治疗神经病学（第8版）➢运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者在治疗中最棘手的治疗难题➢治疗方法包括：药物剂量、用法等治疗方案调整等七、治疗帕金森病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（三）中晚期PD治疗：症状波动的治疗神经病学（第8版）➢疗效减退或剂末现象：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物➢