第五十章 泌尿、男生殖系统结核

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。作者:梁朝朝单位:安徽医科大学第一附属医院第五十章泌尿、男生殖系统结核目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。第一节概述第二节泌尿系统结核第三节男性生殖系统结核外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握肾结核的病理、临床表现、诊断和治疗常用抗结核药物的用法和注意事项男生殖系结核的病理、临床表现、诊断和治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。概述第一节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renaltuberculosis）。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。泌尿系统结核第二节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。一、病理（1）肾结核免疫力强，病灶局限微小肉可完全菌量少于皮质芽肿愈合原发感染到肾（双侧）免疫力弱，细菌经髓襻或临床肾结核菌量大，肾小球髓质（单侧）毒性强滤过外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。早期：结核结节、结核肉芽肿肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织逐渐蔓延：结核结节融合→干酪样脓肿、溃疡性空洞→结核性脓肾或肾积脓→纤维化、钙化、肾结核外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。•若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”（autonephrectomy）或“肾自截”＂肾自截”外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（2）输尿管结核早期：表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的后期：病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失近年来，部分肾结核临床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，肾盂输尿管连接处及中段者较少见外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（3）膀胱结核早期：起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层，结核性溃疡较少见晚期：可累及全部的膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml），称为挛缩膀胱（contractcdbladder）。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（4）尿道结核主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。•肾结核常发生于20～40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90％为单侧性•肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现：二、临床表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（1）尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象（2）血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者（3）脓尿（pyuria）是肾结核的常见症状（4）腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（5）男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50％～70％合并生殖系统结核。临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变（6）全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。病史：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断三、诊断外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。下列检查有助于诊断：尿液检查尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。下列检查有助于诊断：影像学诊断：包括B超、X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要（1）B超：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩（2）X线检查：泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别肾结核KUB外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。•静脉尿路造影（IVU）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失•病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失肾结核外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（3）CT和MRI对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变•MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。膀胱镜检查•可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显•结核性肉芽肿易误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出•膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。延误诊断的情况：（1）是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因（2）是发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查及泌尿系CT、泌尿系CT三维重建（CTU）检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈，在有效抗结核药物问世之前，死亡率很高，主要治疗手段是作肾切除。随着链霉素（streptomycin）、异烟肼（isoniazid）、利福平（rifampicin）、吡嗪酰胺（pyrazinamide）等抗结核药物相继应用于临床治疗以后，对肾结核的治疗效果有了很大提高。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗五、治疗外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）药物治疗早期、适量、联合、规律、全程适用于早期肾结核，抗结核药物：首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。•目前常用抗结核药物治疗方法：吡嗪酰胺1.0～1.5g/d（2个月为限，避免肝毒性）,异烟肼300mg/d（可引起末梢神经炎），利福平600mg/d，维生素C1.0g/d，维生素B660mg/d顿服•因抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（二）手术治疗凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（1）肾切除术肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾•双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾•肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（2）保留肾组织的肾结核手术•肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极•结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗3～6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP