第四十章 胆道疾病 第四、五、六节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第四十章胆道疾病作者:吴硕东单位:中国医科大学附属盛京医院目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第四节胆石病第五节胆道感染第六节原发性硬化性胆管炎配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。胆石病第四节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。重点难点熟悉了解掌握胆石病的临床表现、诊断和治疗胆石病的分类胆石病的病因与病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病2.按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石外科学（第9版）一、概述配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性2.胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成（一）概述外科学（第9版）二、胆囊结石1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧（二）临床表现2.上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）4.其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌（二）临床表现5.Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常Mirizzi综合征配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。约有10%～15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查（三）诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy）：①结石数量多及结石直径≧2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelaingallbladder）；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术（四）治疗胆囊切除术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.分为原发性结石和继发性结石2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等3.结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎；②全身感染；③肝损害；④胆源性胰腺炎（一）病因病理外科学（第9版）二、肝外胆管结石配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛（二）临床表现2.寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染3.黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.右上腹、剑下压痛2.腹膜刺激征3.肝区扣痛4.肿大胆囊、触痛1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）（三）体格检查（四）实验室检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.超声2.CT3.MRCP4.超声内镜5.PTC6.ERCP（五）影像学检查影像学检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难腹痛或黄疸的鉴别：①右肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌或胰头癌（六）诊断和鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药；②解痉;③利胆；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗2.手术治疗的方法（1）胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术（2）胆肠吻合术：该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用。仅用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法再吻合（七）治疗胆管空肠Roux-en-Y吻合配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.是我国常见而难治的胆道疾病2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关3.多见于肝左外叶及右后叶4.结石停留于胆管内主要导致：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝内胆管癌（一）病因病理外科学（第9版）三、肝内胆管结石配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适（二）临床表现2.寒战高热和腹痛：急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛3.胆汁淤积性肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭4.胆管癌变：腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.可触及肿大或不对称的肝2.肝区扣痛3.腹部包块：恶变？1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.GPT、r-GT、AKP升高4.尿胆红素+、胆原-5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变（三）体格检查（四）实验室检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.超声2.CT3.MRCP4.PTC5.ERCP（五）影像学检查肝内胆管结石配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值（六）诊断和鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）1.无症状的胆管结石可不治疗2.手术治疗：临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流（1）胆管切开取石（2）胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用（3）肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失（4）术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗（5）残留结石的处理：术后胆道镜为主（七）治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。胆道感染第五节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。重点难点熟悉了解掌握胆道感染的临床表现、诊断和治疗胆道感染的分类胆道感染的病因与病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻外科学（第9版）一、概述配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.胆囊管梗阻2.细菌感染（一）病因外科学（第9版）二、急性结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，黏膜水肿、充血（二）病理2.急性化脓性胆囊炎：胆囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出3.急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压继续升高，囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽4.胆囊肠道瘘：急性胆囊炎也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）症状（三）临床表现2.消化道症状：恶心、呕吐、厌食、便秘等3.发热：通常无寒战，可有畏寒体征1.压痛：右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性2.包块：胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块1.上腹部疼痛：不适或绞痛，多与进食及体位改变有关3.腹膜炎：胆囊发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）约85%的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚，明显水肿时见“双边征”CT、MRI检查均能协助诊断（四）辅助检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）有典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病（五）诊断和鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。外科学（第9版）急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，应争取择期手术1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、抗感染等2.手术治疗（1）急诊手术的适应症：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者（2）手术方法：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁。③超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD）:可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人（六）治疗急性结石性胆囊炎配套题库请下