第三十五章 小肠疾病 第四节 肠梗阻

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第三十五章小肠疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肠梗阻第四节作者:胡俊波单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则鉴别肠梗阻的不同类型肠梗阻的手术方式配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻（intestinalobstruction），是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起在肠管形态和功能上的改变，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及病人的生命外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻3.血运性肠梗阻外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻系各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最为常见的类型。常见的原因包括：①肠外因素，如粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等②肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）按梗阻原因分类2.动力性肠梗阻又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）按梗阻原因分类3.血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上截然不同外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运障碍，继而可引起肠坏死、穿孔外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（三）按梗阻部位分类可分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。只要肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（四）按梗阻程度分类可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性外科学（第9版）【病因和分类】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）局部变化机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至为重要。肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，液体外渗。同时肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。在闭袢型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔外科学（第9版）【病理和病理生理】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）全身变化1.水、电解质和酸碱失衡肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻由于不能进食同时出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒2.血容量下降肠膨胀可影响肠壁静脉回流，大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则更易丢失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降外科学（第9版）【病理和病理生理】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）全身变化3.休克严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克4.呼吸和心脏功能障碍肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排血量减少，而致呼吸、循环功能障碍外科学（第9版）【病理和病理生理】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便外科学（第9版）【临床表现】配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【临床表现】（一）症状1.腹痛机械性肠梗阻发生时，梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【临床表现】（一）症状2.呕吐高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。若呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性3.腹胀发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。在腹壁较薄的病人，常可见肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【临床表现】（一）症状4.排气排便停止完全性肠梗阻发生后，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。但在梗阻的初期，尤其是高位其下面积存的气体和粪便仍可排出，不能误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【临床表现】（二）体征单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻病人可出现全身中毒症状及休克腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠袢。叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【临床表现】（三）辅助检查1.化验检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na＋、Ｋ＋、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍2.X线检查一般在肠梗阻发生4～6小时，X线检查即显示出肠腔内气体；摄片可见气胀肠袢和液平面。肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。当疑有肠套叠、肠扭转或结肠肿瘤时，可做钡灌肠或CT检查以协助诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）四、诊断首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【诊断】1.是否肠梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。但有时病人可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助于诊断2.是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。腹部X线平片和CT检查对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【诊断】3.是单纯性还是绞窄性梗阻这点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，必须尽早进行手术治疗（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）【诊断】4.是高位还