第二十七章 食管疾病 案例分析-胃食管反流病

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。案例分析融合教材1以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。现病史3（1）病史摘要杨XX，女，59岁，30年前无明显诱因开始出现反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感，伴胃胀、嗳气，弯腰后反酸加重，不规律服用“奥美拉唑、吗丁啉、莫沙必利”症状可缓解，停药反复发作。5年前开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽严重时伴胸闷、喘息症状，无明显季节性，常于进食后1小时及凌晨发作，止咳平喘效果不佳，生活质量明显下降。2年前外院诊为“反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝，睡眠时床头抬高及、服用“耐信20mgBID”反流症状明显缓解，咳喘症状亦明显缓解。近10个月咳喘症状加重，伴有听力下降，调整耐信40mgBID，咳喘症状再次改善，但仍时有发作。（2）主诉反酸、烧心30年，咳嗽、咳痰、喘息5年，加重10个月。01配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。体格检查4结果T36.8℃，P70次/分，R20次/分，Bp136/80mmHg。自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗及散在哮鸣音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脏、脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。辅助检查5（1）实验室检查出凝血功能：正常；血生化：正常;血常规：正常。03（2）胃镜反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。（3）上消化道造影反流性食管炎；食管裂孔疝。（4）食管高分辨率测压LES压力低于正常，食管体部频繁无效，食管裂孔疝。（5）食管高分辨率测压1.食管pH监测：未达到胃食管病理性酸反流；卧位酸廓清能力下降。2.食管阻抗监测：反流总次数正常，以酸反流为主；3.症状相关性分析：监测期间咳嗽、喘息症状与弱酸反流相关。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。辅助检查胃镜：所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。贲门口松弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。036配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。辅助检查食管pH-阻抗监测（口服PPI期间）食管pH监测显示：DeMeester积分为8.0（正常值14.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。卧位酸清除时间延长。食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值73次），其中酸反流32次，弱酸反流5次，弱碱反流3次，酸性气体反流2次，弱酸性气体反流4次，弱碱性气体反流2次。立位食团清除时间延长。症状相关性分析：1、患者监测期间共记录咳嗽症状17次，与弱酸反流相关4次，弱酸反流的SI为24%、SAP为99%。2、患者监测期间共记录喘息症状5次，与弱酸反流相关2次。弱酸反流的SI为40%，SAP为96%。注：SI为反流/症状指数，参考值50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值95%。037配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。辅助检查03上消化道造影：可见巨大食管裂孔疝，贲门及胃底均疝入胸腔。8配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。辅助检查食管高分辨率测压：LES压力低于正常，吞咽时松弛正常。UES压力低于正常，松弛功能欠佳。食管体部频繁无效蠕动(无效吞咽百分比50%)。食管裂孔疝。039静息压*LES,呼吸平均值(mmHg)8.6(13-43)UES平均值(mmHg)9.5(34-104)解剖*LES近端(cm)38.2LES腹腔内部分(cm)0.0食管长度(cm)18.6食管裂孔疝是,3.6配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。思考题10（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。解题思路111.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例的早期症状为反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感、嗳气等典型胃食管反流症状为主，抗反流用药治疗可缓解症状，即可诊断为胃食管反流病。之后患者逐渐出现咳嗽、咳痰和喘息等哮喘样症状，该症状呼吸内科治疗效果不佳，再进行抗反流治疗后不但反酸、烧心得到明显缓解，而且哮喘样症状也得到明显缓解。本病例特点为：①先出现典型胃食管反流病症状，后出现咳嗽、喘息等食管外症状；②抗反流药物治疗可同时缓解反酸、烧心以及咳喘症状。（2）体格检查分析：体格检查方面此病例在咳喘发作间期无过多的阳性体征，肺部听诊可闻及哮鸣音。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查无明显异常。通过胃镜、上消化道造影、食管高分辨率测压检查明确患者存在食管裂孔疝和反流性食管炎，食管pH-阻抗检查（口服PPI期间）进一步证实患者的咳嗽和喘息症状均与反流有显著相关性。上述客观检查确诊患者为胃食管反流病，反流性哮喘可能性大。05配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。解题思路12052.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点（1）诊断：胃食管反流病；反流性哮喘；食管裂孔疝（混合型）；反流性食管炎（LA-C）。（2）诊断依据：①患者中、重度反酸、烧心等反流症状每周出现1天以上。胃镜显示明确的GERD并发症（反流性食管炎LA-C）、食管内反流监测阳性、质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）诊断性治疗有效，故可诊断GERD。②GERD诊断明显，食管内反流监测显示咳嗽和喘息症状与反流明显相关，口服PPI可明显改善咳嗽和喘息症状，故反流性哮喘诊断成立。③胃镜和上消化道造影显示胃食管交界区及胃底均疝入胸腔，故混合型食管裂孔疝诊断明确；④胃镜示齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，黏膜破损有融合，但＜75%食管周径。故反流性食管炎（LA-C）诊断明确。（3）鉴别诊断：①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：主要表现为阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音和湿罗音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，X线检查可见心脏增大，肺淤血征。②慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽病史，喘息常年存在，多有长期吸烟或接触有害气体病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。解题思路13053.简述本例病人的治疗原则患者长期内科抗反流治疗可明显缓解上述症状，但随患者疾病的进展药物不能完全控制症状，导致患者生活质量明显下降，食管炎的并发症控制不佳。根据胃食管反流病的手术指征（①内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；②药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；③有胃食管反流病并发症（如，Barrett食管、LA-B以上食管炎、消化性狭窄等）④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；⑤有长期明显的食管外症状：包括反流性哮喘、咳嗽、鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等。），患者有良好的抗反流手术适应症，可采取腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术治疗。