75内科-肝疾病及门脉高压

肝疾病与门静脉高压症LiverdiseasesandPortalhypertension授课人：普外科六病房姜明山1of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)GeneralDescriptionandTopography2of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)FunctionalAnatomy3of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)FunctionalAnatomyandSurgery4of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)FunctionalAnatomyandImaging5of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)HepaticMicrocirculationMicrovilliHepatocytesinplatesBilecanaliculusSPACEOFDISSEFenestratedEndothelialcellsSINUSOIDKupffercellSTELLATECELLHEPATOCYTEENDOTHELIALCELLKUPFFERCELLSTELLLATECELL7of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)BloodFlow1500mL/minute25%ofthecardiacoutputHepaticA.:Blood25~30%,Oxygen46~60%Portalv.:Blood70~75%8of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)FunctionEnergyFunctionalheterogeneityBileformationEnterohepaticcirculationBilirubinmetabolismCarbohydratemetabolismLipidmetabolismProteinmetabolismVitaminmetabolismCoagulationMetabolismofdrugsandtoxinRegeneration9of67第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要(Anatomyandphysiology)AssessmentofLiverFunctionVariable1Point2Points3PointsBilirubinlevel2mg/dL2–3mg/dL3mg/dLAlbuminlevel3.5g/dL2.8–3.5g/dL2.8g/dLInternationalnormalizedratio1.71.7–2.22.2EncephalopathyNoneControlledUncontrolledAscitesNoneControlledUncontrolledChild-Pughclass:ClassA=5–6points;ClassB=7–9points;ClassC=10–15pointsChild-PughScore10of67第三十八章肝疾病第二节偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断（Occasionallivermass）11of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）细菌进入肝的途径胆道肝动脉门静脉淋巴系统开放性肝损伤12of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）致病菌及病理致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等右叶占75%，左叶占20%，尾叶占5%脓肿可大可小，可单发，可多发，可融合13of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）炎症表现脓肿较表浅时，有右上腹腹膜刺激征巨大肝脓肿---右季肋部呈饱满状态，有时可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿严重时或并发胆道梗阻者可出现黄疸临床表现14of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，可向右胸穿破形成脓胸左叶脓肿偶可穿入心包脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，出现消化道出血15of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）辅助检查血常规影像检查16of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）诊断病史查体辅助检查17of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）鉴别诊断18of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）治疗非手术治疗全身支持疗法抗生素治疗中医中药治疗手术治疗经皮肝穿刺脓肿置管引流术切开引流肝叶切除：慢性局限性厚壁脓肿19of67第三十八章肝疾病第三节肝脓肿（Liverabscess）手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶20of67第三十八章肝疾病第四节肝棘球蚴病（Echinococcosisoftheliver）绦虫生活史21of67第三十八章肝疾病第四节肝棘球蚴病（Echinococcosisoftheliver）病理22of67第三十八章肝疾病第四节肝棘球蚴病（Echinococcosisoftheliver）影像23of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）分类恶性肿瘤：原发性肝癌转移性肝癌间叶组织肉瘤良性肿瘤：海绵状血管瘤肝细胞腺瘤脂肪瘤神经纤维瘤24of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素水土因素病因25of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）大体分型：结节型巨块型弥漫性病理26of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）按大小分类：微小肝癌:直径≤2cm小肝癌:2cm直径≤5cm大肝癌:5cm直径≤10cm巨大肝癌:10cm病理27of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）组织分类：肝细胞型（hepatocellularcarcinoma,HCC）胆管细胞型（cholangiocellularcarcinoma）混合型病理28of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）转移方式：经门静脉系统肝内播散肝外血行转移淋巴转移：肝门淋巴结最多横膈及附近脏器直接蔓延腹腔种植性转移病理29of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大转移症状特殊表现：低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症临床表现30of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）肝性脑病上消化道出血肝癌破裂出血继发感染并发症31of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）定性诊断：血清甲胎蛋白测定：血清AFP=400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断胆管细胞癌病人AFP正常，部分病人CEA或CA19-9升高诊断32of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）定位诊断：超声检查CT检查磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查诊断33of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病肝毗邻器官肿瘤鉴别诊断34of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）手术治疗射频消融及局部注射无水酒精化学药物治疗放射治疗生物治疗中医中药治疗肝移植治疗35of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）一、原发性肝癌（Primarylivercancer）小肝癌的手术切除率达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率达60~70%肝癌直径3cm者，术后5年生存率达85.3%；肝癌直径5cm者，术后5年生存率达79.8%不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率达61.5%，根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%手术治疗的预后36of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）二、继发性肝癌（Secondarylivercancer）临床表现常较轻，病程发展较缓慢诊断的关键在于查清原发癌灶血清AFP测定多为阴性病理可能为单个结节，但多数为多发结节37of67第三十八章肝疾病第五节肝肿瘤（Tumoroftheliver）三、肝海绵状血管瘤（Cavernoushemangiomaoftheliver）良性肿瘤中年女性单发多见以肝大压迫症状为主有破裂风险手术治疗最有效38of67第三十八章肝疾病第六节肝囊肿（Cystoftheliver）寄生虫性囊肿非寄生虫性囊肿：先天性创伤性炎症性肿瘤性39of67第三十九章门静脉高压症一、概念（Definition）正常值约13～24cmH2O，平均18cmH2O，比肝静脉压高5-9cmH2O。门静脉高压症时，压力大都增至30-