74内科-肝疾病

肝脏疾病哈尔滨医科大学第二临床医学院张新晨提纲解剖生理概要肝脓肿肝棘球蚴病肝肿瘤肝囊肿解剖生理概要肝的大小、位置及毗邻肝的韧带肝门肝的分段肝的显微结构肝的生理功能肝的韧带膈面和前面---左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带；脏面---肝胃韧带和肝十二指肠韧带（肝蒂）肝门第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右支干，再进入肝实质内处；第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后方的静脉窝进入下腔静脉处；第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处；肝分段的依据门静脉系统：在肝实质内由门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内。肝静脉系统：肝血液的流出管道；肝裂：肝内若干个缺少管道分布的平面，是肝内分区的自然界线；肝的分区正中裂：左、右半肝叶间裂：左半肝---左外叶、左内叶右半肝---右前叶、右后叶尾状叶；段间裂：左外叶---上下两段右后叶---上下两段尾状叶---左右两段Couinaud分段法尾状叶---段左外叶---II、III段左内叶---IV段右前叶---V、VIII段右后叶---VI、VII段肝的组织结构肝小叶中央静脉肝窦（Kupffer细胞）---肝毛细血管网汇管区胆管电镜结构肝的血液供应25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉；供氧量分别占50%；门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养；总血量占心排血量的1/4，正常可达到目1500ml/min肝的生理功能分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用造血与储血作用肝的外科特点再生能力和潜力很大对缺血非常敏感肝脓肿（liverabscess)细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿共同表现：发热肝区疼痛肝肿大细菌性肝脓肿病因病理临床表现诊断鉴别诊断治疗细菌进入肝的途径胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行；肝动脉：体内任何部位的化脓性病变如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症时，细菌可经肝动脉进入肝；门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒性栓子脱落进入肝内；肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入；开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝；病因病理全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿；致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等；单个性肝脓肿容积有时很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿可融合成一个大脓肿；临床表现突发寒战、高热，体温高达39~400C，多为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，有时可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿；严重时或并发胆道梗阻者可出现黄疸；并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，可向右胸穿破形成脓胸；左叶脓肿偶可穿入心包；脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎；胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，出现消化道出血；辅助检查化验检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血；X线检查：右叶脓肿使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现有侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿有时见胃小弯受压、推移现象。B超或CT：首选B超，阳性率均达90%以上，且明确部位、大小。治疗非手术治疗----全身支持疗法抗生素治疗中医中药治疗（多发性细菌性肝脓肿）手术治疗---经皮肝穿刺脓肿置管引流术：切开引流：肝叶切除：慢性局限性厚壁脓肿切开引流适应证较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿切开引流术式经腹腔切开引流：适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染；脓腔内安置多孔橡胶管引流。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿；经右侧第12肋骨床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。手术治疗须注意脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶；阿米巴性肝脓肿非手术治疗：抗阿米巴药物如甲硝唑、氯喹、依米丁；反复穿刺吸脓；支持疗法手术治疗：经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术切开引流切开引流经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，而脓肿未见缩小，高热不退者；脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽脓易误伤腹腔脏器或污染腹腔者；肝叶切除术适应证慢性厚壁脓肿，经药物治疗效果不佳；切开引流后脓肿壁不易塌陷者；脓肿切开引流后形成难以治愈的死腔或窦道者；原发性肝癌（primarylivercancer)病因病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后病因肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素水土因素大体分型结节型：最常见，多伴肝硬化；巨块型：呈单发的大肿块状，可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微；弥漫性：最少见，全肝满布无数灰白色点状结节。按大小分类微小肝癌:直径=2cm小肝癌:2cm直径=5cm大肝癌:5cm直径=10cm巨大肝癌:10cm组织分类肝细胞型：胆管细胞型：混合型：转移方式易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结；横膈及附近脏器直接蔓延；腹腔种植性转移；临床表现肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大转移症状特殊表现：低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症；并发症肝性脑病上消化道出血肝癌破裂出血继发感染诊断---定性血清甲胎蛋白测定：放射免疫法测定持续血清AFP=400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。血清-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、1-抗胰蛋白酶、-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶、5，-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常，缺乏特异性。诊断---定位超声检查CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查放射性核素肝扫描磁共振成像（MRI）X线检查肝穿刺针吸细胞学检查腹腔镜或剖腹探查鉴别诊断肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病肝毗邻器官肿瘤治疗手术治疗化学药物治疗放射治疗局部注射无水酒精疗法免疫治疗中医中药治疗手术治疗手术切除对不能切除的肝癌的外科治疗根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗肝癌破裂出血病人的手术治疗肝移植手术适应证病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级；或属II级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到I级；无广泛肝外转移性肿瘤；根治性肝切除适应证单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内；姑息性肝切除适应证3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如超越半肝范围，可分别作局限性切除；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区（肝中叶或IV、V、VII段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；姑息性肝切除适应证I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤如单发肺转移，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术；对不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝化学药物治疗全身化疗肝动脉插管化疗肝动脉栓塞或化疗栓塞放射治疗适应证一般情况较好、肝功能处于代偿阶段；不伴有肝硬化、无黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张；肿瘤较小且局限、尚无远处转移但又不能手术切除；手术切除后肝断面有残留癌组织或肿瘤复发者；预后小肝癌的手术切除率达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率达60~70%；肝癌直径3cm者，术后5年生存率达85.3%；肝癌直径5cm者，术后5年生存率达79.8%；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率达61.5%，根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%;继发性肝癌许多脏器的癌肿，尤其以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌均可转移到肝；以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，部分病人出现消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、黄疸等继发性肝癌的症状以后，原发癌灶仍不易查出。继发性肝癌临床表现常较轻，病程发展较缓慢；诊断的关键在于查清原发癌灶；血清AFP测定多为阴性；病理可能为单个结节，但多数为多发结节；继发性肝癌如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则继发性肝癌可与原发癌同期或二期手术切除；如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，适宜手术切除；对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发癌的病理性质，选择肝动脉结扎术、肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞术或化疗栓塞、B超引导下肿瘤内注射无水酒精或抗癌药、全身化疗、放射治疗、中医中药治疗等。肝棘球蚴病（echnococcosisofliver)病因病理临床表现诊断治疗病因细粒棘球绦虫和泡状棘球绦虫寄生在狗的小肠内，虫卵随粪便排出，当人吃被虫卵污染的饮水或食物，即被感染；吞食的虫卵在人的十二指内，经消化液的作用，蚴即脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分蚴被阻而留在肝内，少数可通过肝随血流而到肺，甚至通过肺而散布到全身各处（如脑、眼眶、脾、肾、肌肉等）；蚴在体内便发育为包虫囊。病理进入肝内的棘球蚴，先发育为小的空囊，其中不含头节；随着囊体逐渐增大，形成包虫囊肿（内囊）；在包虫囊肿生长过程中，由于人体组织的防卫反应，在其周围形成纤维性包裹，称外囊。内囊分为内、外两层，外层为多层的角皮层，有弹性，呈白色半透明；内层为生发层，很薄，是包虫的本体，能产生很多头节和生发囊；生发囊脱落后，形成与母囊结构相同的子囊；子囊又可产生孙囊；头节绝大部分附着于囊壁或沉积在囊底形成“包虫囊沙”。病理多为单发性，约有1/4为多发性。囊肿生长缓慢，小者如葡萄大小，大者囊内容积可达2000ml。囊液透明，呈弱碱性，含有大量头节和子囊，以及少量无机盐和蛋白质；少量囊液渗至囊壁外，为人体吸收而致敏，如囊肿破入体腔，可产生过敏性反应或休克，甚至死亡。囊内生发层、子囊和头节除因营养不足可变质死亡外，由于囊壁发生破裂，胆液内侵或合并感染后失去生机，使囊液和生发层变成黄色胶样液体，甚至钙化；囊肿可继发细菌感染。临床表现多年病史，就诊年龄以20~40岁最多；初期症状不明显，甚至当囊肿长大后也无明显症状或偶尔发现上腹部肿块；发展至一定程度时，出现上腹部胀满感、轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的