68内科-腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤AbdominalBluntInjuries中南大学湘雅二医院普外科姚宏亮教授第一节概论腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的：Incidence0.4---1.8%Mortality10---20%本章的重点及难点•重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法和治疗原则。（2）熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。•难点：如何判定有无内脏损伤。腹部损伤的分类•1开放性腹部损伤(Opened)一般为锐器所致，有明显的伤道，伤情清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及预后较好。（1）穿透伤：穿破腹膜者;非穿透伤：偶内脏损伤（2）贯通伤;盲管伤（3）医源性损伤:刮宫•2闭合性腹部损伤(Closed)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。一、病因（Etiology)•1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。•2、常见内脏损伤顺序依次是：闭合性损伤:脾肾小肠肝肠系膜开发性损伤：肝小肠胃结肠大血管•3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的•解剖、病理、功能状态有关。受伤机制•暴力的强度：暴力的大小、速度、方向•暴力的作用部位、硬度脏器的特点•生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。2、肠管固定处3、脊柱前方脏器•病理因素：肝、脾原有病理情况•功能状态：胃、膀胱充盈时•严重腹部损伤主要病理变化：腹腔内出血和腹膜炎腹膜后十二指肠损伤的腹外表现：睾丸疼痛、阴囊血肿、异常勃起二、临床表现（Manifestation)单纯腹壁损伤：症状和体征较轻，受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛，皮下瘀斑等，随时间推移而减轻。常无消化道症状•腹内空腔脏器损伤：•（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，•（2）消化道症状•（3）全身中毒症状可出现感染性休克。•腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎实质性器官损伤：出血表现、休克、腹部体征（体征最明显处常是损伤所在位）腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎三开放性损伤的诊断–诊断重点：判断是否为穿透伤。–注意事项•穿透伤的入口或出口可能不在腹部•腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能•穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线•伤口大小与伤情严重程度不一定成正比四闭合性损伤的诊断要点•最关键问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器损伤和是否为多发性损伤–有无内脏器官损伤–什么脏器受到损伤–是否有多发性损伤–诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查闭合性损伤的诊断（Diagnosis)1、有无内脏损伤（1）重视全身情况T、P、R、BP及神智（2）详细了解受伤史尤其是致伤条件（3）全面而重点的体格检查肝浊、肠鸣（4）必要的化验血、尿常规、淀粉酶下列情况之一考虑脏器损伤：•1、早期出现休克（失血性）。•2、持续性进行性腹部剧痛伴消化道症状。•3、有明显的腹膜刺激征。•4、有气腹表现者。•5、有移动性浊音。•6、便血、呕血、或血尿。•7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指套染血。2、什么样的脏器损伤实质性的--------休克为主空腔性的--------腹膜炎为主消化道症状、气腹---空腔性排尿困难、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道淀粉酶升高：胰腺损伤胃肠道穿孔腹膜后十二指肠破裂但是淀粉酶不升高并不能排除以上器官损伤泌尿系损伤重要标志：血尿•3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括:（1）一脏器多处破裂（2）腹内一个以上脏器受损（3）腹内损伤合并腹外损伤（4）腹外损伤累及腹内脏器4、遇到诊断困难采取的措施A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术90%+比较理想，简单，不搬动，没有并发症。B、X线检查：KUB---膈下游离气体、胸片—肋骨骨折、选择性血管造影、CTC、B超检查既方便、又可靠D、MRCP：主要用于胆道损伤E、诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术–目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤–观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查–禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者X线检查：常用胸片及平卧位腹平片–胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）–腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气–肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折–脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹膈下游离气体胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）•（2）进行严密的观查内容：A、每15—30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（ST）C、每30—60分钟测HB、RBC等D、必要时重复腹穿严密观察时应做到•三不:（1）不随意搬动，以免加重病情（2）不注射止痛剂以免掩盖伤情（3）不给饮食，以免加重污染•三要:（1）积极补液，防治休克（2）注射抗生素，防治感染（3）胃肠减压禁动禁食禁止痛；扩容减压抗感染（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无可非议。Laparotomy•指证：•1腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大•2肠蠕动音渐少、消失或明显腹3全身情况恶化趋势•4有游离气体•5RBC计数进行性下降•6血压由稳定转为不稳或休克，休克难治•7腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁及胃肠内容物•8胃肠出血不易控制四处理原则TreatmentPrinciples•外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）》腹》颅》骨•腹内脏器损伤：实质性脏器在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器先抗休克后手术治疗。•手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察相应处理必要检查有:（判定2：哪一类脏器损伤）实质性空腔性积极抗休克同时手术先抗休克后手术腹腔探查–有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源–腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查–探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段术中处理原则–先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤–对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤下列情况需放置引流–肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；–空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；–有较大裸露创面继续渗出者–局部已形成脓肿者复合伤处理原则•心肺复苏解除气道梗阻是首要环节•迅速控制明显的外出血•处理开放性或张力性气胸•扩容，控制休克•处理进展迅速的颅脑外伤第二节各论1、脾破裂2、肝破裂3、小肠破裂4、大肠破裂一、脾破裂Ruptureofthespleen•发病率占各种腹损伤的40—50%，最易•损伤，病理脾更容易破裂。•分三种类型（1）被膜下破裂被膜未破（2）中央型破裂形成血肿（3）真性脾破裂占85%•临床表现及诊断：典型失血性休克表现脾脏真性破裂脾脏中央型破裂脾脏被膜下破裂脾被膜下血肿脾破裂分级•Ⅰ级:长≤5.0cm,深≤1.0cm•Ⅱ级：长＞5.0cm,深＞1.0cm•Ⅲ级：伤及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损•Ⅳ级：广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉受损特别要注意的情况及治疗：•被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后1—2周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。脾破裂•OPSI(overwhelmingpostsplenectomyinfection)•非手术治疗：Ⅰ、Ⅱ级•Ⅲ级、Ⅳ级一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。二、肝破裂Injuriesoftheliver•发病率占各种腹部损伤的15—20%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。•病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。•但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。•可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。•中央型破裂形成肝脓肿肝破裂•和脾破裂极为相似不同点：①腹膜炎更严重（胆汁）②消化道出血肝破裂治疗基本要求：•彻底清创，确切止血，消除胆漏，通畅引流。•第一肝门阻断时间：≤20分钟，肝硬化时≤15分钟肝破裂肝癌破裂最好一期切除。•长〈10厘米，深〈3厘米：修补加引流。•长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。•多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。•伴随大血管损伤：直视下血管修补。肝破裂•手术治疗①暂时控制出血②单纯缝合③肝动脉结扎：肝总动脉最安全④肝切除⑤纱垫填塞法⑥血管修补三、小肠损伤Smallbowelinjuries•受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，•一般出现较早。少数病人有气腹。•有消化道症状。•中毒症状，后期出现感染性休克。•一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除•吻合加引流。胰腺损伤特点①位置深而隐蔽②不易早期发现，易漏诊③死亡率高（20%）④常并发胰瘘胰腺损伤•淀粉酶的价值•CT•胰颈的分界胰腺损伤•手术目的止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤•胰瘘的防治：彻底手术、充分引流、生长抑素、禁食和TPN（不经过十二指肠的肠内营养）结肠损伤•一期修复手术主要禁忌征：①腹腔严重污染②严重多发伤和合并伤③伴有其他严重疾病④情况危急直肠损伤•以腹膜返折分为上下断•上段损伤:修补或吻合加乙状结肠造瘘•下段损伤：引流加乙状结肠造瘘损伤控制在腹部损伤中的应用•1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damagecontrol,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。DCS•Damagecontrolsurgery(损伤控制性手术）•三阶段：先救命，后治伤①复苏后快速止血和感染控制②重症监护和复苏、纠正功能紊乱③确定性手术