59脑外科-颅脑外伤

颅脑外伤TraumaticBrainInjury张明铭中南大学湘雅二院神经外科DefinitionTraumaticBrainInjury:(外伤性脑损伤)Anyexternalphysicalforcetraumaticallyinjuredthescalp,skull,orbraintissueIncidenceofTBITraumacanbeclassifiedbytheaffectedareaofthebody(percentagesoftotalincidence):Polytrauma(40%)(多发伤)Headinjury(30%)Chesttrauma(20%)（胸部外伤）Abdominaltrauma(10%)（腹部外伤）Extremitytrauma(2%)（四肢伤）severeheadinjuryDisabilityrate↑（致残率）Fatalityrate↑（致死率）AnatomyandphysiologyreviewClassificationsofTBIScalpinjury（头皮损伤）Skullfracture（颅骨骨折）Braininjury（脑损伤）头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅盖骨折颅底骨折脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤原发性脑损伤脑震荡皮层挫伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤骨折撕裂伤原发性脑外伤无法人为干预脑血肿脑水肿脑缺血血管痉挛导致的损伤继发性脑损伤TypeofScalpInjuryScalplacerationScalphematomaScalpavulsion头皮血肿血肿类型血肿位置血肿质地血肿范围致伤原因皮下血肿皮下较硬，波动不明显局限在头皮挫伤中心局部挫伤、擦伤帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层较软，有明显波动感可蔓延至全头儿童，牵拉头发后骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力大，有波动感血肿边缘不超过颅缝多见于产伤致颅骨受损头皮撕脱伤的处理处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：1.头皮瓣复位再植2.清创后自体植皮3.晚期创面植皮TypeofSkullFractureLinearfracture（线性骨折）Depressedfracture（凹陷性骨折）Fractureofskullvault（颅骨骨折）Fractureofskullbase（颅底骨折）Closedfracture（闭合性骨折）Openfracture(开放性骨折)线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折的手术治疗1、开放性骨折（绝大部分尽早手术）2、闭合（单纯）凹陷性骨折手术目的：皮肤边缘清创；复位骨片；修补硬膜撕裂；脑组织清创和恢复功能；颅骨重建；颅底骨折1、多数颅底骨折是颅盖线性骨折的延续；2、严重的颅底骨折可能导致假性动脉瘤；FractureofSkullBaseLocationEcchymosisspotCSFleaksfromCranialnerveinvolvedAnteriorcranialfossa（颅前窝）peri-orbit,bulbarconjunctivehyperemia(Panda-eyesign)NoseI、IIMiddlecranialfossa（颅中窝）Mastoidregion(Battle’ssign)NoseorearsVII、VIIIPosteriorcranialfossa(颅后窝)MastoidregionposteriorwallofpharynxnoneIXXII颅底骨折治疗1、昏迷颅脑外伤时，切勿盲目经鼻插管：可能有外伤颅底骨折；现有或既往有脑脊液漏；脑膜炎伴慢性鼻窦炎。2、预防性抗生素有争议（即便有脑脊液漏），涉及鼻旁窦的骨折按开放性骨折处理，给予抗生素5-7天。3、多数不需处理，除了：创伤性动脉瘤；外伤性颈动脉海绵窦瘘；持续性脑脊液漏；脑脓肿；面部畸形；外伤后面神经麻痹。TypeofBrainInjuryOpenheadinjuryClosedheadinjuryprimaryheadinjurysecondaryheadinjury•Bymechanism（duetotheduramateristornorintact）brainedema脑水肿•BydevelopmentIntracranialhematoma（颅内血肿）concussion(脑震荡)contusion(脑挫裂伤)•ByseveritymildbraininjurySeverebraininjurymoderatebraininjurySymptomsofBrainInjuryIncreasedintracranialpressure（颅内高压）、cerebralherniation（脑疝）Lossofconsciousness（意识丧失）Headache、nauseaandvomiting、accompanywiththechangesofvitalsigns（头痛、恶心呕吐、生命体征改变）Changeofpupils（瞳孔变化）Localneurologicalsymptoms（局灶症状）:e.g.aphasia（失语）、paralysis（瘫痪）、motorandsensordysfunction（运动感觉功能障碍）、moodchanges（情绪变化）脑震荡1、创伤引起的复杂的病理生理变化影响大脑，但是影像学上没有发现可识别的结构异常；2、脑震荡属于轻度创伤性脑损伤一种，而不等同于轻度脑损伤；3、外伤后出现任何以下改变提示脑震荡：GCS13-15分的病人方向、平衡、语速和（或）记忆力变差。4、意识丧失或头部受到直接打击为非必要条件；5、10-15%的病人会发生脑震荡后综合症（PCS）：头痛、头晕、失眠、活动耐力下降、抑郁、易疲劳…….脑挫（裂）伤特点1、低密度区：代表有水肿；2、高密度区：（出血性脑挫伤，脑挫裂伤）可以进展到脑实质出血，必要时手术。依据病情发展，稳定者24小时内复查头部CT，病情发展变化随时查CT。原发脑干损伤弥漫性轴索损伤（DAI）DAI分级DAI分级描述轻型昏迷6-24小时，有轻度至中度记忆损害和功能障碍中型昏迷24小时，有意识混乱和长时间的记忆遗忘，行为和认知功能障碍重型昏迷持续数月，处于过伸或过屈固定姿势。定向力、记忆力、言语、感觉、运动和人格缺陷。可能出现自主神经功能障碍。颅内血肿按症状出现或检查发现的时间分型：急性：72小时亚急性：3天～3周慢性：3周迟发血肿（DTICH）：伤后首次CT未发现血肿的部位，多数出现于伤后72小时以内。形成的因素：全身或局部凝血功能障碍，出血进入脑组织坏死软化区和微小出血灶融合。TypeofIntracranialHematomaExtraduralhematoma（硬膜外血肿）Subduralhematoma（硬膜下血肿）Intracerebralhematoma（脑内血肿）颅内血肿的临床表现1.头痛、呕吐。2.意识改变：晚期昏迷或有“中间清醒期”或伤后持续昏迷。3.瞳孔改变。4.生命体征变化：两低一高（Cushing’s反应）。5.神经系统症状：如偏瘫、抽搐。急性硬膜外血肿（EDH）出血来源最常见的是脑膜中动脉，多伴有颅骨骨折。硬膜外血肿CT平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，一般不超过颅缝。占位效应：中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位等。骨窗可显示骨折。MRI血肿急性期，T1WI等信号，T2WI低信号。亚急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信号CT和MRI均有确诊意义，急性期首选CT，但对慢性和亚急性期血肿的显示，MRI优于CT。临床表现1.头部外伤史。2.意识障碍：存在“中间清醒期”（20%没有）。3.瞳孔改变4.锥体束征5.生命体征改变。6.CT表现：血肿呈凸透镜形，局部常有颅骨骨折和头皮血肿。脑疝后出现同侧瞳孔散大（85%），对侧肢体偏瘫。注意教科书所描述的典型表现仅占10%-27%。病情恶化程度一般几个小时，但也可能几天、几周。心动过速一般是晚期表现。婴幼儿病人入院后血红蛋白降低10%以上要考虑EDH。对侧偏瘫不一定出现，尤其是血肿没有位于半球外侧面。血肿压迫脑干受压移位，对侧大脑脚压迫于小脑幕切迹，产生血肿同侧偏瘫----Kernohan现象治疗1.幕上血肿30ml，有（或无）中线移位或伴有意识障碍，应积极手术。2.幕下血肿10ml，头痛或呕吐明显者，应积极手术。3.伤后出现迟发性瞳孔散大。4.有明显的神经定位体征，出现一侧肢体偏瘫。急性硬膜下血肿（ASDH）是最常见的颅内血肿。绝大部分是由脑挫裂伤时皮质血管破裂所致。多伴有广泛的脑挫裂伤。而脑损伤所致的脑水肿和脑移位是判断预后的指标。一、CT急性期表现为颅板下方新月形高密度影，范围广泛，常跨颅缝。常合并脑挫裂伤，占位征象显著。二、MRI硬膜下血肿的MRI信号改变，随血肿时期而异，同脑内血肿。•硬膜下血肿的CT和MRI征象典型，一般易于诊断。急性硬膜下血肿，CT更直观及准确。MRI多序列、多方向成像，能显示血肿的异常信号，特别是双侧等密度硬膜下血肿，MRI更有其独特的优点。临床表现1.头部外伤史。2.意识障碍：由于原发脑损伤往往较重，常为进行性意识障碍加重，而无“中间清醒期”。3.瞳孔改变4.锥体束征5.生命体征改变。6.CT表现：血肿呈新月形，多在对冲部位。脑疝后出现同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。治疗手术适应症：1、ASDH厚度10mm或中线移位（MLS）5mm需要手术治疗，无论GCS评分多少；2、ASDH厚度10mm且（MLS）5mm在以下情况需要手术：GCS评分持续下降瞳孔不等大颅内压20mmHg（通常需要颅内压监测）手术时机：“4小时”法则急性脑内血肿1.多为对冲伤所致。2.血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致。3.凹陷性骨折所致的血肿与骨折部位一致。4.临床表现与急性硬膜下血肿相似。5.CT：脑挫裂伤灶附近或脑深部高密度影。可见周围低密度水肿区。6.治疗与急性硬膜下血肿相似。脑室出血1.脑内血肿破入脑室；外伤时脑室瞬间扩张形成负压致室管膜下静脉破裂。2.病情严重：脑积水、高热、意识障碍深。3.无明显的局灶症状和体征。4.CT确诊。5.治疗：如出现明显的脑室扩大，可行脑室外引流。慢性硬膜下血肿多见于老年人。有轻微的头部外伤史或无外伤史可提供。出血原因：脑静脉撕裂、缓慢出血硬脑膜内层炎性反应形成包膜分泌组织活化剂局部纤溶增加、失去凝血机能。临床表现：头痛、恶心、呕吐、精神症状、语言障碍或TIA发作CT：颅板下低、等或稍高密度影。治疗：钻孔引流。迟发血肿外伤当时血管未完全破裂，此后多种因素使已不健全的血管破裂出血。手术清除血肿或强力脱水，使原先已破裂但被肿胀脑组织压迫的血管出血。常见于伤后24内，6小时内最多。防治：伤后密切观察病情，及时复查CT。伤后半小时，左侧裂池蛛网膜下腔出血。伤后5小时，出现左颞叶血肿。伤后半小时，CT未见颅内血肿，骨窗位示右枕骨骨折。伤后2小时，CT示右小脑硬膜外血肿。有头部受伤史，当时CT未见异常，一月后出现头痛、精神差。伤后50天复查CT，示右额慢性硬膜外血肿。开放性脑损伤定义：硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。治疗原则：1.早期彻底清创，将开放性损伤闭合。2.积极防治感染。脑损伤的处理重点是继发性脑损伤的预防和早发现与及时处理。治疗原发性脑损伤。AssessmentLevelofconsciousness意识评估Pupils瞳孔Neurologicalsigns神经系统体征othersVitalSigns生命体征GCSGradeofconsciousness病情观察意识瞳孔神经系统体征生命体征辅助检查昏迷病人的处理头位体位。保持呼吸道通畅，维持正常呼吸，防治呼吸道感染。防治泌尿系感染。支持治疗。促醒治疗。正确判断是否手术手术指征：1.意识障碍进行性加重。2.幕上血肿40ml，幕下血肿10ml。3.血肿不大但中线结果移位明显，脑室系统明显受压。4.有局灶脑损害体征。5.保守治疗过程中病情恶化。手术方式血肿清除去骨瓣减压脑室外引流钻孔引