第六篇 病历书写 第二章 病历书写格式及内容

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。病历书写格式及内容作者:杨炯、陈毅斐单位:武汉大学中南医院第二章目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。第一节住院病历第二节门（急）诊病历第三节表格式住院病历配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握住院病历的内容及书写格式。门（急）病历的内容及书写格式。表格式住院病历的内容。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。住院病历第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.手术同意书5.麻醉同意书6.输血治疗知情同意书7.特殊检查（特殊治疗）同意书诊断学（第9版）住院病历内容主要包括：8.病危（重）通知书9.医嘱单10.辅助检查报告单11.体温单12.医学影像检查资料13.病理资料……配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。诊断学（第9版）（一）入院记录一、入院记录的内容和格式（二）再次或多次入院记录（三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）入院记录的内容包括：1.一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。2.主诉(chiefcomplaints)主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3.现病史(historyofpresentillness)现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）4.既往史(pasthistory)既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.系统回顾(reviewofsystems)系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。6.个人史(personalhistory)个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。入院记录的内容包括：配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）7.婚姻史(maritalhistory)婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。8.月经史(menstrualhistory)、生育史(childbearinghistory)女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。9.家族史(familyhistory)家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。入院记录的内容包括：配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）10.体格检查体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求体格检查应当按照系统循序进行书写专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）11.辅助检查辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。要求应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）12.病历摘要简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。13.诊断诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。分类初步诊断修正诊断14.医师签名配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。诊断学（第9版）二、病程记录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（一）首次病程记录首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（二）日常病程记录日常病程记录是指病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。（三）上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师在查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（五）交（接）班记录交（接）班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行总结的记录。（六）转科记录转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（七）阶段小结阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。（八）抢救记录抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时需做的记录。（九）有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（十一）术前小结术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。（十二）术前讨论记录术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（十三）麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。（十四）麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。（十五）手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（十六）手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。（十七）手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。（十八）术后（首次）病程记录术后首次病程记录是指手术者或第一助手医师在病人术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（十九）麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。（二十）出院记录出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结，应当在病人出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病人死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（二十二）死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（二十三）病重（病危）病人护理记录病重（病危）病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的病人，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。同意书必须经病人或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由病人授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的授权委托书。诊断学（第9版）三、同意书配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（一）手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向病人告知拟施手术的相关情况，并由病人签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、病人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（二）麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向病人告知拟施麻醉的相关情况，并由病人签署是否同意麻醉意见的医学文书。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是输血前，经治医师向病人告知输血的相关情况，并由病人签署是否同意输血的医学文书。（四）特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向病人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由病人签署是否同意检查、治疗的医学文书。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）四、住院病历中其他记录和文件（一）病危（重）通知书（二）医嘱单（三）辅助检查报告单（四）体温单配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入