第四篇 实验诊断 第五章 常用肾脏功能实验室检测

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。作者:徐元宏单位:安徽医科大学第一附属医院第五章常用肾脏功能实验室检测目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握血清肌酐测定、内生肌酐清除率测定、血尿素氮测定、血清胱抑素C测定及意义；尿β2-微球蛋白测定、昼夜尿比密试验及意义；血尿酸测定及意义。肾小球滤过率测定。α1-微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、氯化铵负荷（酸负荷）试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）、肾功能检测项目的选择和应用。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾小球功能检测第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）原理（二）参考范围全血Cr为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆Cr，男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。诊断学（第9版）一、血清肌酐测定血液中的肌酐（creatinine，Cr）是由外源性和内生性两类组成的，血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮（BUN）好，但并非早期诊断指标。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义1.评价肾小球滤过功能血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭，血Cr明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr＜178μmol/L；肾衰竭失代偿期，血Cr＞178μmol/L；肾衰竭期，血Cr明显升高（可大于445μmol/L）。2.鉴别肾前性和肾实质性少尿（1）肌酐：器质性肾衰竭，血Cr常超过200μmol/L；肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血Cr浓度上升多不超过200μmol/L。（2）BUN/Cr（单位为mg/dl）比值：器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN/Cr≤10∶1；肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN/Cr常＞10∶1。一、血清肌酐测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）原理（二）参考范围成人80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。诊断学（第9版）二、内生肌酐清除率测定人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate，Ccr）。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义1.判断肾小球损害程度当GFR降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。2.评估肾功能临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为80～51ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min；第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr＜10ml/min。另一种分类是：轻度损害Ccr在70～51ml/min；中度损害Ccr在50～31ml/min；Ccr＜30ml/min为重度损害。二、内生肌酐清除率测定诊断学（第9版）（三）临床意义3.指导治疗慢性肾衰竭Ccr＜30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr＜30ml/min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。二、内生肌酐清除率测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）原理血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α-酮基和NH3，NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。（二）参考范围成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。诊断学（第9版）三、血尿素氮测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义血中尿素氮增高见于：1.器质性肾功能损害各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50%以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN＜9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN＞9mmol/L；肾衰竭期，血BUN＞20mmol/L。2.肾前性少尿严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）＞10∶1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。三、血尿素氮测定诊断学（第9版）（三）临床意义3.蛋白质分解或摄入过多急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。4.血BUN作为肾衰竭透析充分性指标多以KT/V表示，K＝透析器BUN清除率（L/min），T＝透析时间（分钟），V＝BUN分布容积（L），KT/V＞1.0表示透析充分。三、血尿素氮测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）原理β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原（HLA）亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。β2-MG广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血液β2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。（二）参考范围成人血清1～2mg/L。诊断学（第9版）四、血β2-微球蛋白测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义1.评价肾小球功能肾小球滤过功能受损，β2-MG潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血β2-MG升高比血肌酐更灵敏，在Ccr低于80ml/min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿β2-MG升高，血β2-MG5mg/L，则可能肾小球和肾小管功能均受损。2.其他IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致β2-MG生成增多。四、血β2-微球蛋白测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。（一）原理胱抑素C（cystatinC，cysC）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称。它是一种非糖基化碱性蛋白。人体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为13000，故能自由透过肾小球滤膜。原尿中的cysC在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出，因此，血清cysC水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。（二）参考范围成人血清0.6～2.5mg/L。诊断学（第9版）五、血清胱抑素C测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义血清中的CysC的浓度几乎完全取决于肾小球的滤过率，几乎完全被肾小球滤过，然后由肾小管重吸收，并且肾小管不分泌，也不通过肾小管排泄。肾小球滤过率(GFR)降低会导致CysC浓度的升高。所以CysC是目前反映肾小球滤过率较好的实验室指标。其主要临床应用有：1.CysC作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价约三分之一的糖尿病病人发展为肾衰需要透析，必须以可靠的GFR来评价糖尿病病人的肾功能状况，CysC能对轻度的肾损伤反应灵敏，在糖尿病病人中定期检测CysC可以动态观察病情的发展。五、血清胱抑素C测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）（三）临床意义2.CysC与肾移植胱抑素C不但能够快速反映肾脏受损的情况，而且可以及时反映肾功能的恢复情况，特别是移植肾功能延迟的病人。CysC在肾移植术后对检测肾小球滤过率而言，比肌酐和肌酐清除率更敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗造成的肾损伤。3.CysC在化疗中的应用由于化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能损害肾功能，当肾功能受到损害时，化疗药物更容易积蓄并引起多方面的毒副作用，检测CysC适当调整药物剂量。五、血清胱抑素C测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾小管功能检测第二节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.原理2.参考范围成人尿＜0.3mg/L，或以尿肌酐校正＜0.2mg/g肌酐。诊断学（第9版）β2-MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原（HLA）的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现于β2区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放入体液，正常人β2-MG生成量较恒定，约150～200mg/d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中99.9％的β2-MG在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。一、近端肾小管功能检测（一）尿β2-微球蛋白测定配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。诊断学（第9版）3.临床意义根据β2-MG的肾排泄过程，尿β2-MG增多较灵敏地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制β2-MG生成的免疫抑制剂，若仍出现尿β2-MG增多，表明排斥反应未能有效控制由于肾小管重吸收β2-MG的阈值为5mg／L，超过阈值时，出现非重吸收功能受损的大量尿β2-MG排泄。因此应同时检测血β2-MG，只有血β2-MG＜5mg／L时，尿β