第9章 局部麻醉

配套题库请下载医学猫APP第九章局部麻醉复旦大学王英伟余琼配套题库请下载医学猫APP重点难点局部麻醉的概念、分类和常用方法局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防措施配套题库请下载医学猫APP第一节常用局麻药的临床药理配套题库请下载医学猫APP目录一、分类二、局部麻醉机制三、临床药理特性四、常用局麻药五、辅助用药配套题库请下载医学猫APP局部麻醉定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐，有利于早期康复锻炼配套题库请下载医学猫APP局部药分类根据作用时效分为1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因2）中效：利多卡因根据化学结构分为1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因配套题库请下载医学猫APP局部麻醉机制局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→触压觉消失→运动神经麻痹配套题库请下载医学猫APP临床药理特性临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数（pKa）等相关影响因素低心排：局麻药清除率↓严重肝病：局麻药代谢时间↑脓毒血症：蛋白结合率↑，作用时间↑配套题库请下载医学猫APP常用浓度为1:200000作用机制局部缩血管→局麻药吸收入血速度↓→局麻药作用↑若血管内给药或血管吸收→心率↑和血压↑→警示作用外周末梢神经阻滞时，禁用！心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！辅助用药——肾上腺素配套题库请下载医学猫APP第二节局麻药的不良反应配套题库请下载医学猫APP目录一、变态反应二、全身毒性反应三、局部毒性反应配套题库请下载医学猫APP定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，涉及Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应临床表现局部：红斑、荨麻疹或皮炎全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱处理立即停药对症处理一、变态反应配套题库请下载医学猫APP二、全身毒性反应定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状常见原因局麻药超过限量局麻药误入血管局麻药吸收入血管过快个体差异配套题库请下载医学猫APP二、全身毒性反应临床表现中枢和心血管系统受累通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应布比卡因更容易引起心血管毒性反应配套题库请下载医学猫APP二、全身毒性反应处理原则立即停药维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气）抗惊厥维持循环稳定（输液和血管活性药物）治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂）肾上腺素配套题库请下载医学猫APP二、全身毒性反应预防措施开放静脉通路，常规监测严格按照操作流程局麻药严格限量注药前回抽，避免血管内注药使用肾上腺素，减缓局麻药吸收分次小剂量注药配套题库请下载医学猫APP三、局部毒性反应呈浓度依赖的毒性反应严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量配套题库请下载医学猫APP第三节神经定位技术配套题库请下载医学猫APP目录一、传统异感法二、神经电刺激定位技术三、超声直视定位技术配套题库请下载医学猫APP一、传统异感法原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物缺点极度不适增加周围神经病变的发生率配套题库请下载医学猫APP二、神经电刺激定位技术原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率配套题库请下载医学猫APP三、超声直视定位技术原理超声成像最基本的物理特性声阻抗特性声衰减特性多普勒效应步骤准备-可视化-进针-注药平面内技术（in-plane）平面外技术（out-of-plane）配套题库请下载医学猫APP三、超声直视定位技术特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率配套题库请下载医学猫APP第四节常用的局部麻醉方法配套题库请下载医学猫APP目录一、表面麻醉二、局部浸润麻醉三、静脉局部麻醉四、周围神经阻滞配套题库请下载医学猫APP一、表面麻醉定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应警惕局麻药的中毒反应配套题库请下载医学猫APP二、局部浸润麻醉定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿部位穿刺配套题库请下载医学猫APP三、静脉局部麻醉定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰配套题库请下载医学猫APP四、周围神经阻滞麻醉定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则配套题库请下载医学猫APP四、周围神经阻滞麻醉常见阻滞方法颈丛：颈浅丛、颈深丛臂丛：肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路、腋路等下肢：腰大肌间隙腰丛阻滞、“三合一”腰丛阻滞、坐骨神经阻滞等配套题库请下载医学猫APP颈丛神经阻滞颈丛解剖：C1-4脊神经前支组成适应证颈浅丛阻滞：颈、肩部浅表手术颈深丛阻滞：甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术配套题库请下载医学猫APP颈丛神经阻滞并发症全脊麻和硬膜外麻醉局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Horner综合征局部血肿配套题库请下载医学猫APP臂丛解剖配套题库请下载医学猫APP上肢神经支配示意图配套题库请下载医学猫APP臂丛神经阻滞——肌间沟入路适应征肩部和肱骨近端手术解剖定位在环状软骨水平与肩胛舌骨肌的交叉点神经电刺激定位引出肩外展和屈肘运动超声定位配套题库请下载医学猫APP臂丛神经阻滞——锁骨上入路适应征肘部、前臂和手部手术解剖定位锁骨中点上方1～1.5cm神经电刺激定位引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕运动超声定位配套题库请下载医学猫APP适应征上臂肱动脉中段以远部位的手术解剖定位喙突内下方2cm神经电刺激定位引出伸肘、伸腕运动超声定位臂丛神经阻滞——锁骨下入路配套题库请下载医学猫APP适应征肘关节以远部位的手术解剖定位腋窝下扪及腋动脉搏动神经电刺激定位屈肘——肌皮N旋前、屈肘——正中N伸指、伸腕——桡N屈指——尺N超声定位臂丛神经阻滞——腋路配套题库请下载医学猫APP下肢神经解剖配套题库请下载医学猫APP下肢神经支配示意图配套题库请下载医学猫APP腰大肌间隙腰丛神经阻滞、适应征单侧下肢手术的麻醉和镇痛，需要联合坐骨神经阻滞解剖定位髂嵴连线头侧3cm、正中线旁开4～5cm神经电刺激定位伸膝——股N超声定位腰丛位置深，图像质量差配套题库请下载医学猫APP适应征单侧下肢手术的术后镇痛解剖定位腹股沟韧带下方、股动脉外侧神经电刺激定位伸膝——股N超声定位“三合一”腰丛神经阻滞配套题库请下载医学猫APP坐骨神经阻滞——经典后路法适应征膝关节及以下手术解剖定位髂后上棘-大转子连线中点的垂直线与大转子-骶裂孔连线的交点神经电刺激定位跖屈、背屈、内翻或外翻超声定位配套题库请下载医学猫APP小结1.麻醉医生必须在熟悉周围神经解剖和局麻药药理特性的基础上，正确实施局部麻醉技术，从而避免局麻药的不良反应2.神经电刺激定位和超声直视定位技术可提高神经阻滞的成功率，降低周围神经损伤的风险配套题库请下载医学猫APP