46泌尿科-泌尿系结石病人的护理

尿石症病人的护理••护理外科教研室•贵海峰教学目标•了解泌尿系结石患者的病因及诊断检查；•理解泌尿系结石患者的病理生理；•熟悉泌尿系结石患者的临床表现及治疗；•掌握泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发症的预防•重点：泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发症的预防。概述尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影草酸钙结石由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。病理生理三个生理性狭窄损伤梗阻感染恶变病理梗阻尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水•肾盂梗阻•输尿管梗阻:结石位于输尿管下1/3处最多见•下尿路梗阻:可引起双侧肾积水感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌•结石、梗阻、感染三者之间互为因果病因•1.性别和年龄•2.种族•3.职业高温作业、飞行员、医生•4.地理环境山区、沙漠、热带发病高，在我国南方＞北方•5.饮食和营养•6.水分的摄入•7.疾病甲亢、痛风•8.长期卧床？•9.用药尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多：Ca草酸尿酸2.尿PH：PH增加（碱性）--磷酸盐结石PH降低（酸性）--尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。•患者，男，24岁。主因右侧腰腹部疼痛2小时入院。•患者2小时前无诱因出现右侧腰腹部绞痛，阵发加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，向下腹部及右侧大腿内侧放射，伴肉眼血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，急来我院。•入院查体：T：36.5P：80次/分R：20次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容，查体合作，心肺无明显异常，腹平坦，右侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。右侧压痛及叩击痛，左侧正常，右侧输尿管上段走行区轻压痛，耻骨上膀胱区无隆起及压痛，尿道开口无畸形。•辅助检查：尿常规：镜检红细胞满视野。B超：右肾内可见大小约1.5cm×1.0cm强回声团伴声影，左肾、双侧输尿管、膀胱未见占位病变。•患者，男，54岁，农民，主因间断尿频、尿急、排尿不畅10余年，加重一年收入院。•患者10年前出现尿频、尿急、排尿不畅，有时需变换体位方能排尿，未做治疗，一年前上述症状加重，曾在当地，未作检查以“泌尿系感染”及“前列腺增生症”治疗，无效。既往体健，无手术史及重大外伤史。•体检：T36.6℃，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心肺未见异常，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无扣痛，耻骨上膀胱区有轻度深压痛，无肌紧张。尿道外口无红肿及狭窄，肛诊：前列腺略增大。•辅助检查：尿常规：红细胞3-5/HP。B超检查膀胱内有一弧形强回声，上下径约44mm，左右径约36mm，变动体位见强回声可移动，膀胱壁增厚，双肾及输尿管未见异常。腹平片示：耻骨上骨盆区可见约4.0cm×3.2cm椭圆形高密影。上尿路结石--临床表现肾和输尿管结石(renalanduretalcalculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.•疼痛疼痛可分为钝痛和绞痛两类•钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.•肾绞痛是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐？当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人一定有血尿吗？疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。感染可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿辅助检查•实验室检查尿常规检查血尿、脓尿，有时可有晶体尿尿细菌培养生化检查测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量肾绞痛特点：•性质：突发、阵发性刀割样绞痛•部位：腰部或上腹•放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射•伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。•影像学检查泌尿系平片能发现95%以上的结石排泄性尿路造影是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.CT对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊•膀胱镜检查最可靠的方法•B超能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。KUBKUBIVUCT该结石一定不是哪种成分的结石（）why？A草酸钙结石B磷酸钙结石C磷酸镁铵结石D混合型结石E纯尿酸结石输尿管镜治疗•病因治疗只有少数人能找到结石病因•保守治疗结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染方法大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法•适当调节饮食，可以预防结石的再生。含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物，如动物内脏、肉类及豆类，口服碳酸氢钠使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。•对于体内初有结石者，坚持每天吃上1--2次黑木耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。•经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。药物治疗•最常见的草酸钙结石，草酸和钙结合后在尿液中沉淀下来就形成结石，这时最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和草酸竞争，活性大的柠檬酸先和钙结合后就不会形成沉淀。而维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。•体外冲击波碎石（ESWL）适应症绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法禁忌症结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.体外冲击波碎石（ESWL）示意图•局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，•体积较大的结石效果差•注意事项：1.限制次数•2.碎石后血尿•3.排石疼痛•4.石街现象：碎石过多积聚•手术治疗应注意手术前须了解双侧肾功能有感染时先治疗感染输尿管结石手术前应拍定位片有原发梗阻存在时，应同时纠正•手术方式非开放手术、开放手术手术治疗•非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术2.经皮肾镜取石或碎石术（＞2.5cm的肾盂、肾盏结石）3.膀胱镜取石或碎石术•开放手术：（四）治疗及效果•非开放手术•输尿管镜取石或碎石术适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后的石街形成并发症输尿管穿孔、假道、狭窄•经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）•腹腔镜输尿管切开取石术•开放手术•输尿管切开取石术•肾盂切开取石术•肾窦肾盂切开取石术•肾实质切开取石术•肾部分切除术•肾切除术手术治疗•开放手术：（四）治疗及效果•双侧上尿路结石手术治疗原则•双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石.•一侧输尿管结石，对侧肾结石先处理输尿管结石.•双侧肾结石根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾.肾切开取石膀胱结石原发性膀胱结石（Vesicalcalculi)多与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一临床表现•典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小孩用手牵拉阴茎或跑跳改变体位，能使疼痛缓解，继续排尿，由于排尿费力，腹内压增高，可形成脱肛。•结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染诊断•病史•X线检查尿路平片基本可以确诊•B超检查可以发现强回声光团•膀胱镜检•直肠指诊能扪及较大结石治疗•经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石•耻骨上膀胱切开取石术尿道结石尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石.临床表现典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛.诊断前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊.治疗•结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出•后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.KUB护理措施(一)非手术病人护理1.促进排石（多喝水，适当运动）2.肾绞痛的护理（卧床，阿杜）3.饮食调节（含钙结石，非钙结石）4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）5.病情观察（尿石，T，心理状态）6.心理护理（二）体外冲击波碎石的护理•碎石前:1.健康教育:解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备•碎石后:1.多饮水2.止痛3.观察：排尿、排石情况4.健康教育：定时X线检查，两次间隔时间大于7天护理措施（三）手术病人的护理•术前：心理护理，术前常规准备•术后：1.内镜手术后：卧床休息；多饮水。2.开放手术后：肾盂造瘘管的护理肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察2～3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。健康指导•多饮水•适当运动•合理安排饮食•使用药物预防•养成良好的排尿习惯•定期回院复查防石小常识（1）磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。（2）尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。（3）草酸盐结石宜低草酸饮食，不宜食用马铃薯、菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。【出院指导】1.饮食指导：根据结石的成分调整饮食食物成分对结石的影响高动物性蛋白质：增加尿中钙、尿酸、尿草酸的排泄，同时降低尿中枸橼酸与PH值，增加了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性。脂肪：增加钙及尿草酸的排泄，增加草酸钙结石形成的危险性。精制糖：降低肾小管钙的再吸收，增加尿钙的排泄。流行病学调查结石患者精制糖的摄入量明显高于正常人。高嘌呤食物：尿酸是其最终代谢产物。在动物内脏含量较高(肝、肾、肚、肺)，扁豆也较高。高草酸食物：食物草酸是影响尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸浓度对草酸钙晶体生成相对效应较钙大15倍，稍有波动就会产生显著的影响，因此草酸在草酸钙结石形成中的重要性。广泛存在于菠菜、大黄、可可、茶以及其他深绿叶蔬菜和植物中。纤维素：增加粪便中钙的排泄并减少吸收。维生素：Vc：40%的尿草酸来源于Vc在体内的代谢。VD：促进钙的代谢。VA：中毒剂量可致高尿钙、肾髓质钙沉着和肾结石。VB6：缺乏时可造成草酸合成增加，草酸钙结石形成危险性增加。矿物质钙：高尿钙易于诱发或促进含钙结石的形成或生长。含钙结石患者日钙摄入量应少于1克，同时要适当限制蛋白质及草酸的摄入。钠：增加尿钙的排泄，对复发性结石患者的作用较正常人敏感。镁：具有抑制含钙结石形成的作用。水：结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大，通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平。合理选择液体种类，限制咖啡、茶等，合理分配饮