137消化内科-直肠肛管疾病

结、直肠肛管疾病哈尔滨医科大学附属第二医院普外十科康悦解剖生理（1）结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。回盲瓣具有括约功能，防止结肠的内容物逆流入回肠解剖生理（2）直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约12～15厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞叫肛柱。相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。肛管上接直肠下开口于肛门全长2－3cm左右。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义直肠肛管周围间隙在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙②直肠后间隙在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙②肛门周围间隙直肠肛管检查方法体位：1.膝胸位2.左侧卧位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位检查步骤：1.肛门视诊2.直肠指诊先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查3.肛镜检查肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如截石位11点或胸膝位5点处。4.结肠镜检5.影像学检查6.直肠肛管功能检查第八节直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。一、概念括约肌间脓肿肛门周围脓肿痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。2）明显的全身感染症状。3）局部的红肿。4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超）。4）穿刺抽出脓液可以确诊。二、临床表现三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。第九节肛瘘概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点病因Incision&drainage切开引流Rupture破溃肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD括约肌上括约肌外肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。临床表现和诊断内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘：肛周七个外口探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置及有无残腔对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘肛瘘可导致严重会阴局部感染广泛清创广泛清创广泛清创单纯肛瘘切除+括约肌切开术疤痕愈合挂线疗法示意图引流挂线切割挂线橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！第十节肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。一、概念三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期肛门检查三联征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳头二、临床表现和诊断（一）非手术治疗：1.便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。3.肛门扩张术。（二）手术治疗：1.肛裂切除术。2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术。三、治疗第十一节痔传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位一、痔的概念：血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说肛垫下移学说示意图二、分类1.内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。2.外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大3.混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（一）痔的诊断：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。三、痔的诊断和鉴别诊断无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（一）痔的治疗原则（二）痔的治疗方法一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。1.局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂(2)抗炎镇痛药(3)中医药辩证治疗。痔的手术分为以下几种1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。手术治疗2.痔上粘膜环切钉合术(PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。结、直肠癌大肠癌发生部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。大肠癌的癌前病变(2)腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌变率仅为1％。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高,多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。根据肿瘤的大体形态可区分为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。病理与分型腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差组织学分类直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。种植转移：发生的机会较少。扩散与转移临床分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内B期：癌肿超出浆肌层且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移C1期：肠壁或肠旁淋巴结转移。C2期：系膜或系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠癌临床表现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：由于慢性