138小肠+上消化道大出血

小肠疾病Diseasesofsmallbowel哈医大附属二院普外科李晓林解剖和生理概要AnatomyandPhysiology•空肠和回肠的区别小肠的生理•小肠是食物消化和吸收的主要部位。8000ml+2000ml=500ml在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。•分泌多种胃肠激素。•具有重要的免疫功能。肠梗阻IntestinalObstruction肠梗阻重点、难点※肠梗阻的定义和临床表现※肠梗阻的诊断※肠梗阻的手术治疗△肠梗阻的分类△肠梗阻的治疗※肠梗阻的定义※定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。肠管形态和功能变化全身性病理改变可危及患者生命→△病因和分类EtiologyandClassification△（一）梗阻原因1.机械性梗阻①肠腔阻塞：结石、粪块、异物②肠管受压：粘连带、疝嵌顿、肿瘤压迫③肠壁病变：肿瘤、肠套叠、肠扭转、先天性畸形2.动力性肠梗阻麻痹性：神经、毒素、炎性痉挛性：肠动力紊乱、铅中毒3.血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成4.假性肠梗阻：慢性遗传性疾病△病因和分类（二）肠梗阻是否伴血运障碍单纯性/绞窄性（三）肠梗阻部位高位：空肠低位：回肠结肠梗阻（闭袢性梗阻）（四）肠梗阻程度不完全性/完全性（五）发展快慢急性/慢性病理生理(pathophysiology)梗阻部位扩张肠管空陷肠管梗阻以上积气积液肠蠕动增强肠壁充血水肿通透性增高渗液血运受阻血栓形成肠管病变病理生理(pathophysiology)体液丢失脱水电解质紊乱代谢性酸中毒感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖肠壁通透性增高入血休克呼吸循环障碍全身性变化※临床表现ClinicalManifestations（一）※症状•腹痛abdominalpain•呕吐nauseavomiting•腹胀abdominaldistention•停止排气排便failuretopassflatusandfeces→（二）体征(PhysicalExam)视诊•腹胀•蠕动波•手术疤痕•嵌顿疝触诊•压痛•腹块•腹肌紧张•腹膜炎（二）体征(PhysicalExam)•叩诊：移动性浊音•腹部听诊：肠鸣音亢进减弱或消失•直肠指检（三）实验室检查(LaboratoryExaminations)1.化验检查•电解质和PH值、BUN•白细胞红细胞压积•呕吐物、粪便红细胞（三）实验室检查(LaboratoryExaminations)2.影像学检查X线：诊断正确率80%-85%•空肠呈鱼骨刺状、回肠阶梯状•结肠胀气位于周边，结肠袋CT：可显示梗阻的部位1.有否肠梗阻？2.是机械性还是动力性肠梗阻？3.※是否存在绞窄性肠梗阻？4.是高位还是低位梗阻？5.是完全还是不完全梗阻？6.梗阻原因？※诊断(Diagnosis)※单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别SimpleVsStrangulatingObstruction单纯性肠梗阻腹痛阵发性轻度-中度呕吐较少休克无，少见发热不常见压痛轻无肌紧张保守治疗有效绞窄性肠梗阻腹痛持续性重度呕吐严重休克早、常见发热明显压痛重肌紧张明显保守治疗效果差※单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。(2)病情发展迅速，早期出现休克。(3)有明显腹膜刺激征，体温↑脉率↑白细胞↑。(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。(6)腹部X线检查见孤立、扩大的肠袢。(7)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。→※△治疗(Treatment)1.△基础治疗（1）胃肠减压（2）纠正水电解质紊乱（3）广谱抗菌素的运用（4）其他治疗※△治疗(Treatment)2.※手术治疗（1）单纯解除梗阻的手术（2）肠切除术：※判断肠管活力①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。→（3）肠短路吻合术（4）肠造口或肠外置术其他小肠疾病•肠炎性疾病•肠扭转•肠套叠：腹痛、血便和腹部肿块•肠系膜血管缺血性疾病•小肠肿瘤•绞窄性梗阻→广泛肠切除→短肠综合征上消化道大出血的诊断和处理原则上消化道大出血重点、难点※上消化道大出血的常见病因△病因及出血部位的临床分析概述年发病率50-150/105人；病因误诊率20%；病死率10%上消化道概念：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道临床表现：呕血(hematemesis)黑便(melena)大出血：＞循环总量20%，休克病因：几十种，5种常见概述※消化性溃疡（pepticulcer)：40%-50%※门脉高压症（portalhypertension)：20%-25%※急性糜烂性胃炎（acuteerosivegastritis)或应激性溃疡（stressulcer)：20%※胃癌（gastriccancer)：2%-4%※胆道出血（hemobilia)：→一、※常见原因恒径动脉出血（Dieulafoy’slesion）食管贲门撕裂症（Mallory-Weisstear）NeoplasmsoftheesophagusEsophagitisduetoinfectionHemorrhagefromapancreaticsource少见原因二、△临床分析休克者抢救无休克者：A病史、查体、化验B病情分析，确定原因和部位C及时有效治疗部位病因出血量休克呕血自止食管或胃底门脉高压500~1000ml＋＋－胃和十二指溃疡，出500ml±±±肠球部血性胃炎胃癌球部以下胆道出血200~300ml－－＋病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查了解出血情况：Hb，RBC，HCT，WBC，早期1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s)，TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（30s）血液生化：BUN11.9mmol/L，BUN/Cr25:1，提示出血可能来自上消化道鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia)等恒径动脉出血（Dieulafoy’slesion）临床上多见①没有症状的溃疡②肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状的胃癌Mallory-WeisssyndromeDieulafoy’slesion三、辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：门脉高压可合并溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：24h内，冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度0.5ml/min，术前定位有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞6、超声、CT检查四、处理原则1、初步处理：（1）建立2条静脉通道，扩容；（2）监测Bp，P，尿量，HCT，中心静脉压；（3）血常规+血型，交叉配血；（4）应用止血药物；（5）冰盐水洗胃2、病因处理⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；②冰盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血；③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉4mm，50岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术手术方法：A、胃大部切除术，B、出血点缝扎，溃疡旷置内镜下止血胃大部切除术⑵门脉高压症出血肝功能Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.351.3血浆清蛋白(g/L)3530~3530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性肝功能B重型和C级：A、应采用三腔管压迫止血；B、内镜下套扎，硬化剂注射；C、补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。Sengstaken-BlakemoretubeSengstaken-Blakemoretube套扎止血内镜下注射硬化剂肝功能A和B轻型：积极手术治疗A、断流术：贲门周围血管离断术①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支；②胃短静脉；③胃后静脉；④左膈下静脉B、各种分流术⑶应激性溃疡/急性糜烂性胃炎：一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同。若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影后栓塞止血，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不能控制，Bp，P不稳定者术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。纵形切开胃前壁：贲门、幽门、胃底空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影急性上消化道出血处理流程总结※肠梗阻的定义和临床表现※肠梗阻的诊断※肠梗阻的手术治疗※上消化道大出血的常见病因练习题（一）1、选择题（1）肠梗阻的临床表现有（ABCD）A腹胀，B恶心呕吐，C腹痛，D停止排气排便（2）肠梗阻的基础治疗措施包括(ABCD)A胃肠减压,B矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡,C防治感染和中毒,D镇静、解痉、对症治疗。（3）何谓上消化道大出血（ABC）A一次失血量达800-1200ml，B出血量约占总循环血量的20%，C引起休克症状和体征，D出血持续24h以上(4)不同部位上消化道大出血的出血量由大到小依次是（A）A食管胃底出血胃和十二指肠球部出血球部以下出血，B胃和十二指肠球部出血食管胃底出血球部以下出血练习题（二）2、简答题(1)术中如何判断嵌顿肠管的活力？答：术中肠管已无活力的表现:①肠壁已呈黑色并塌陷;②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管皇麻痹、扩大、对刺激无收缩反应③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。(2)引起上消化道大出血的常见病因？答：胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压症、应激性溃疡、胃癌、胆道出血练习题（三）3、论述题当出现何种情况时应考虑为绞窄性肠梗阻？(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。(2)病情发展迅速，早期出现休克。(3)有明显腹膜刺激征，体温↑脉率↑白细胞↑。(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。(6)腹部X线检查见孤立、扩大的肠袢。(7)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。