132消化内科-溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎定义溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种原因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病理•分布：病变位于大肠，呈弥漫性、连续性分布。病变最先累及直肠与乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结肠，少数可累及全结肠。•肉眼观：粘膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃疡。•镜下观–活动期：弥漫性炎症反应：细胞浸润、溃疡形成。–慢性过程：隐窝结构紊乱，炎性息肉形成。临床表现•起病：多数缓慢•病程：病程呈慢性经过，多表现为发作期和缓解期交替，少数症状持续并不断加重。•诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染。注意：营养状况，病情自我监测，心理护理消化系统表现•腹泻：黏液脓血便，次数及便血程度反映病情轻重。•腹痛：多轻~中度，左下腹或下腹，规律，里急后重。•其它：腹胀、严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。•体征：多不明显。全身表现•多见于中、重症者•常有低度或中度发热。•急性暴发型者可有高热。•重症或病情持续可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。肠外表现•国人较轻，国外较多较重，皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆、肾等受累临床分型•按临床类型：慢性复发型、慢性持续型、暴发型、初发型。•按严重程度：轻型、重型、中型。•按病变范围：可为直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎、区域性结肠炎。•按病情分期：活动期、缓解期。按临床类型•初发型：无既往史而首次发作。•慢性复发型：此型最常见，发作间期与缓解期交替。•慢性持续型：症状持续，间以病情加重的急性发作。•急性暴发型：少见，急性起病，病情严重伴全身中毒性症状，可伴有中毒巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。•除暴发型外，各型可相互转化。按严重程度•轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。•中度：介于轻度和重度之间。•重度：腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温在37.50C以上,脉搏在90次/min以上,血红蛋白100g/L,血沉30mm/h。早期溃结直肠早期（轻度）溃结直肠中度溃结直肠溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度溃结脾曲溃结横结肠并发症•中毒性巨结肠：暴发型/严重者急性结肠扩张•直肠结肠癌变：•其他：肠大出血、肠穿孔、肠梗阻。肠大出血发生率约3％。实验室及其他检查•血象HbWBCESRC-RPALB•大便–常规–病原学检查：至少连续三次自身抗体检测•对鉴别UC、CD可能有帮助结肠镜检查最重要手段•确定病变范围•内镜下观察–粘膜粗糙或呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。–病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。–慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。•粘膜活检重症溃疡性结肠炎形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着慢性轻度溃疡性结肠炎表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失X线钡剂灌肠•粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；•多发性浅龛影或小的充盈缺损；•结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变细，可呈铅管状。诊断•临床诊断–症状+结肠镜及活检或钡灌+排除–症状不典型+典型结肠镜及活检或钡灌肠结果•疑诊–强调排除诊断–强调完整诊断鉴别诊断•慢性菌痢•阿米巴肠炎•血吸虫病•克罗恩病•大肠癌•肠易激综合征UC和CD的鉴别项目UCCD症状脓血便多见有腹泻，但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末端回肠受累少见（约10%）较多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加纵行溃疡；伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变活检特征固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少裂隙状溃疡，上皮样肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集，局部炎症Crohn病溃疡性结肠炎治疗•治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗•休息、饮食、营养。•对症治疗：慎重使用解痉剂及止泻药。•抗生素应用：–一般病例无指征。–重症有继发感染者，积极抗菌治疗。药物治疗•氨基水杨酸制剂SASP5-ASASASP•适用于：活动期轻、中型，或重型经激素治疗后已有缓解或预防复发的病例。•方法：急性期4-6g/天，分4次囗服，病情缓解后2g/天，停药后约60%患者复发，2g/天可用于维持缓解，对初发型且治疗较满意者可维持服药1-2年。对左半结肠或直肠炎可用SASP栓剂，无栓剂亦可用SASP灌肠治疗。•副作用：过敏反应，较少见，如有皮疹、肝损害、溶血、白细胞减少等；另一类是SP聚积引起，如恶心、呕吐、头痛、皮肤青蓝色、精子减少等。5-ASA•特点：不良反应明显减少；价格昂贵。•疗效：疗效与SASP相仿，可用于活动期治疗及维持治疗。•适用：最适用于对SASP不能耐受者。糖皮质激素•适用：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者；特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者，•方法：–口服：中度可晨间囗服强的松40-50mg，1周内有效继续用此剂量2周，然后每周递减5mg至10mg/天，再每周递减2.5mg，递减过快可复发；但不作为维持治疗的用药。重症者需静脉用药，氢化可的松200~300mg/d或地米10mg/d，7~14天后减量改囗服强的松60mg/d。–灌肠：病变局限于直肠，左侧结肠的患者，可用琥珀酸钠氢化考地松100毫克，泼尼松龙20mg或地塞米松5mg，加生理盐水100毫升保留灌肠。1次/d，病情好转后改2~3次/周，疗程1~3个月。•新型制剂–如布地奈德，无全身副作用。免疫抑制剂•药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素•适用：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。•不良反应：骨髓抑制，白细胞下降手术治疗•紧急手术：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。•择期手术：–并发结肠癌变。–慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽可用糖皮质激素控制病情但不良反应太大不能耐受者。