109外科-胆道疾病

哈尔滨医科大学附属二院普外科七病房孙岩（tel:[phone]）一、解剖生理二、特殊检查※三、胆石症※四、胆道感染五、胆道肿瘤注意重点胆道解剖肝内胆管模式图胆道解剖胆总管CommonbileductDiameter0.6-0.8cm，1cmabnormalLength4-8cmSupraduodenalsegmentretroduodenalsegmentretropancreaticsegmentduodenalwallsegment胆总管下端与胰管的关系胆道的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能胆汁的生理功能乳化脂肪,水解吸收食物中的脂类；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁酸肠肝循环原料胆固醇胆酸肝细胞初级胆汁酸鹅脱氧胆酸肠道细菌脱氧胆酸胆汁次级胆汁酸石胆酸盐重吸收肝细胞障碍胆结石胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌胆汁X线检查超声—首选CT无创MRCPEUSPTC有创ERCP胆道闪烁成像胆道镜检查术中或术后胆道造影特殊检查胆道特殊检查--US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术(PTC)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查—CT、MRCP胆道特殊检查--胆道镜技术直视胆管内真实面貌术中胆道镜胆道特殊检查--胆道镜技术术后胆道镜胆道特殊检查—核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像胆石症(Cholelithiasis)胆囊结石(Gallstone)胆管结石肝外胆管结石CommonBileDuctStone肝内胆管结石IntrahepaticDuctStone※胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合结石傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石胆固醇96%放射年轮石胆固醇80%岩层形石胆固醇70%无定型石胆色素40%沙层石胆色素60%泥沙石胆色素80%黑色石复合石我国胆石病发病情况五十年代以前胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(1983~1985)胆囊结石:胆管结石1.5:1胆色素胆管结石(36.2%)胆囊结石(52.8%)我国胆石病发病情况第二次全国调查1992.1~1992.12胆囊结石：胆管结石=7.36：1其中：胆管结石10.8%胆囊结石80%原因：饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理胆囊结石形成机制胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩障碍胆绞痛（biliarycolic)：典型症状特点:进油腻食物后向右肩背部放散阵发性或持续性伴阵发性加剧恶心、呕吐※临床表现※临床表现上腹隐痛：“胃病”胆囊积液其他（黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘、肠梗阻、癌变）Mirizzi综合症辅助诊断CTscan治疗手术切除为首选OC（opencholecystectomy)LC(laparoscopiccholecystectomy)OM（openminicholecystectomy)治疗“金标准”LC(laparoscopiccholecystectomy)手术适应症：反复发作引起临床症状胆囊颈部及胆囊管嵌顿结石慢性胆囊炎胆囊萎缩充满型结石优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复快，住院短，瘢痕小。禁忌：胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻腹腔镜胆囊切除术（LC）LC手术方式的演变四孔法三孔法两孔法单孔法治疗有症状胆囊结石：LC二孔法腹腔镜胆囊切除术LC并发症：血管损伤：出血胆管损伤、胆汁漏脏器损伤：实质脏器空腔脏器治疗其他溶石治疗灌注药物溶石治疗体外冲击波碎石经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术胆囊切除远期效果胆囊切除综合症胆总管内残余结石（postcholecystectomysyndrome)Odii括约肌狭窄胆囊管残留过长与大肠癌关系胆道功能紊乱保胆取石治疗无症状的胆囊结石手术指征：结石直径超过3cm合并需要开腹的手术伴胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚胆囊壁钙化或瓷化胆囊儿童胆囊结石糖尿病患者心肺功能障碍者边远或交通不发达地区、野外工作人员发现胆囊结石10年以上溶石指征：年老，不能耐受手术的患者，男，46岁。因间断性右上腹痛2年入院。入院时状态好，皮肤巩膜无黄染，腹平坦，软，无明显压痛，B超检查：胆囊多发结石，直径3~8mm，慢性胆囊炎。诊断：胆囊结石，行LC，术后2天出院。出院后5天患者出现右上腹绞痛，伴巩膜黄染，再次来我院。考虑什么疾病？应做哪些检查？为什么出现此症状？胆总管探查术指征：①有梗阻性黄疸病史、胰腺炎病史②术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张，直径1cm以上，⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。胆囊结石小有进入胆总管可能治疗胆管结石按发生原因：原发性、继发性按发生部位：肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石临床表现※三联征Charcot’striad腹痛:constantacutepain寒战高热:Fever黄疸:jaundice临床表现体检：•巩膜及皮肤黄染•剑突下和右上腹可仅有深压痛；•腹膜炎•肝区叩痛•触及肿大触痛的胆囊实验室检查：血清胆红素升高，直接胆红素升高为主。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、MRCP、ERCP等检查协助诊断。临床表现上海交通大学瑞金临床医学院外科教研室黄疸鉴别外科黄疸：直接胆红素升高为主内科黄疸：间接胆红素升高为主胆管结石：间歇性壶腹部癌：进行性加重治疗※治疗原则取尽结石解除梗阻建立通畅引流合理应用抗生素手术方法胆总管切开取石T管引流术传统手术腹腔镜下腹腔镜+胆道镜：T管一期缝合腹腔镜联合胆道镜（LCTD）腹腔镜下纤维胆道镜取石：取石技巧：网、拉、冲、推进入肝内胆管直视下取石，大大降低结石的残余率。避免开腹，创伤小，住院时间短，并发症少。保留壶腹括约肌功能。同时治疗胆囊、胆总管结石费用大大降低手术方法其他方法胆肠吻合术Oddi括约肌成形术EST后LC或LC后EST嵌顿性结石-治疗难点当结石嵌顿时，单纯胆道镜网篮往往无法取出结石，而被迫开腹手术，甚至开腹手术也无法取出嵌顿的结石。传统开腹手术残石率高达20%，使用胆道镜残石率为1%。？？？一旦结石残留，势必增加患者的痛苦和经济负担，增加医疗纠纷。腹腔镜下胆道镜联合体内冲击波碎石的应用冲击波碎石仪利用0.6~1.0焦耳的低能量电脉冲产生超声震荡，导致声致空化效应。生理盐水中的微气泡连续发生微爆炸，产生的冲击波作用于结石使之碎裂。碎石过程中，粉碎的结石用生理盐水冲出，稍大的结石可用取石网篮取出。冲击波碎石仪使用注意事项（1）碎石过程应始终在生理盐水中进行。碎石电极只有在作为能量传递介质的生理盐水中被激发达到足够的能量。(2)碎石电极应与结石相距2-3mm。电脉冲在生理盐水中充分产生冲击波作用于结石“T”形管造影T管拔除指证造影胆道通畅无结石残留和其他病变方法造影后开放引流24h后夹闭24-48h无腹痛、黄疸及发热残余结石处理方法T管窦道胆道镜取石ERCPCholendoscopicremovalofgallstones胆道感染按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。急性胆囊炎acutecalculouscholecystitis易发人群：女性Female肥胖Fat40岁Fourty3F病因结石嵌顿胆囊管细长扭曲、螺旋瓣异常，肿瘤蛔虫梗阻严重感染、创伤长期胃肠外营养急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：穿孔腹膜炎胆囊周围脓肿临床表现右上腹疼痛向右肩背部放射恶心、呕吐、发热黄疸轻临床表现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性※肋缘下扪及肿大的胆囊辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高胆囊造影B超：最主要检查手段，“双边征”CT、MRCP腹部平片胆囊造影辅助诊断辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声治疗胆囊切除：剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除LC部分胆囊切除胆囊造瘘PTGD急诊手术指证•发病在48-72h内•非手术治疗无效或恶化•有并发症：穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎70%-95%合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状B超示壁增厚，排空功能，结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗慢性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC病因国内：肝内胆管结石、胆道寄生虫和胆道狭窄国外：恶性肿瘤、胆道狭窄、先天异常、原发性硬化性胆管炎其他：胆肠吻合口狭窄、PTC或ERCP后病理：胆管完全梗阻+化脓性感染胆压胆小管破裂脓性胆汁逆流大量细菌、毒素进入肝静脉体循环全身化脓性感染，MODS临床表现急性胆管炎Charcot三联症charcot’striad：腹痛寒颤发热黄疸Pain、Fever、Jaundice急性阻塞性胆管炎※Reynold五联症Reynold’striad：Charcot+休克+中枢神经系统抑制Fever、pain、Jaundice、Hypotension、alteredmentalstatus预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)急性重症胆管炎（AcuteCholangitisofSevereTypeACST)起病急骤、发展迅猛、死亡率高精神症状脉搏＞120次/分白细胞＞20×109/L体温＞390C或360C胆汁呈脓性，胆管内压力明显增高血培养阳性或内毒素升高原则：立即解除梗阻并引流急症处理抗休克足量抗生素纠正水盐平衡外引流ENBDPTCD治疗突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫病胆道肿瘤胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌胆囊息肉：非肿瘤性，胆囊腺瘤：肿瘤性癌前病变B超诊断外科手术指征：多发；单发1cm，基底宽颈部息肉；伴结石；年龄50岁胆囊息肉样病变胆囊息肉胆道恶性肿瘤胆囊癌胆管癌胆囊癌发病率恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺占肝外胆管癌25%男女发病比率约为1:3~4病因胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变临床表现无典型症状高龄女性60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%1年内死亡Nevin分期Ⅰ期：粘膜层内原位癌Ⅱ期：浸润粘膜和肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：胆囊壁全层及胆囊淋巴结Ⅴ期：侵犯或转移至肝脏、胆管CTscanERCPMRCP治疗根治手术胆囊切除胆囊癌根治切除扩大根治术姑息性手术胆管癌范围左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位上段癌: