113外科-急腹症

外科学2第四十二章急腹症的诊断与鉴别诊断哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外七张新宇Tel13936669390定义•急腹症(acuteabdomen)是一组起病急、变化多、进展快、病情重,需要紧急处理的腹部病症。•由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化•产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。•病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。急性腹痛的机制•躯体性腹痛（体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激•内脏性腹痛：内脏神经受刺激•感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。病因与分类•炎症性急腹症•破裂或穿孔性急腹症•梗阻或绞窄性急腹症•腹腔脏器破裂出血性急腹症•腹腔血管性病变•引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）炎症性急腹症起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。穿孔性急腹症腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。梗阻性或绞窄性急腹症起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。脏器扭转性急腹症起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。出血性急腹症如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。损伤性急腹症包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。诊断方法问诊：•腹痛的部位，起始时间及伴随症状•既往史：既往疾病及用药情况，既往创伤手术史。•个人史：婚姻、生育、月经史、家族史诊断方法视诊：•全身情况：神志、病人反应能力、表情、体位，皮肤粘膜颜色等。•有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气脐周有无静脉曲张，出血点或出血斑等。•外生殖器、会阴。诊断方法触诊：•自非疼痛区到病变部位。•腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。•压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。诊断方法触诊：•肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。•有无腹部包块。•结核性腹膜炎触诊如柔面感。•老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。诊断方法叩诊：•叩痛最明显的部位•腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（约500ml）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块诊断方法听诊：•判断胃肠蠕动功能。•肠鸣音有无、频率和音调。•肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。•肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。诊断方法•肛、殖、穿：肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查穿：腹腔穿刺及灌洗术腹腔穿刺及灌洗术阳性指标：•穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液•灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)•淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）•灌洗液中发出细菌者。辅助检查•常规生化检查•心电图！•影像学检查一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断；心肌酶谱;尿中发现红细胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。实验室检查影像学检查•胸部正位片+腹部立卧位平片（怀孕者除外）•腹部B超检查•腹腔盆腔CT检查X线检查胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部X线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还可行钡灌肠检查。B型超声波检查为无损伤性检查，简便易行且效果较好。可以检查深部结构有无液体、囊肿及结石，在急腹症中对胆结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助；对判断肝、脾大小形态改变，胸腹腔有无积液、对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性、囊性空腔性或混合性等，以及确定肿块大小、距体表的深浅度和肿块和脏器的关系等。腹腔穿刺腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液，表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化脓性腹膜炎。如为胃肠道内容物或胆液，则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时，腹腔穿刺应慎用。急腹症的处理做好术前准备急腹症的病情危重，一般都需要进行手术治疗，应根据病情的轻、重、缓、急，重点进行必要准备，以抢救病人生命。术前准备包括心理准备和生理准备两方面。心理准备是医务人员必须就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症、手术危险性等，向患者及家属清楚交代，以取得理解及合作，并签署手术同意书。生理准备主要是指维护患者良好的生理状态，尽量纠正合并症，使患者能安全的接受手术。一般手术前处理，包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃肠减压，如合并内科疾患，还要请内科会诊，术前给予处理。急腹症的处理急腹症的处理严密观察病情并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。严密观察病情病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。急腹症的处理禁食、禁饮诊断未明时禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）抗休克（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染（感染性急腹症）抗失水(纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。急腹症的处理剖腹探查指征•①脏器有血运障碍，如肠坏死；•②腹膜炎不能局限有扩散趋势；•③腹腔有活动性出血；•④非手术治疗病情无改善或恶化。手术五原则选择合适麻醉选择恰当手术切口系统探查腹腔脏器防止腹腔继续被污染控制出血选择合适麻醉外科医生和麻醉师共同协商，根据病情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身麻醉。选择恰当手术切口根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需要，有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好，还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横切口，如L形切口或J形切口，这样才能充分暴露病变部位，有利于手术操作。系统探查腹腔脏器如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器，如肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠，还要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊。防止腹腔继续被污染如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查，探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔。控制出血外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命。炎性急腹症--急性阑尾炎•急性阑尾炎—最常见的外科急腹症症状：转移性右下腹痛：上腹部-脐周-右下腹胃肠道症状、全身症状体征：右下腹局限压痛（麦氏点）最重要诊断依据腹膜刺激征、右下腹包块•实验室检查：白细胞、CRP升高•超声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低）•CT检查阑尾积液扩张和周围脂肪•治疗：非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿•头孢II、III代、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖类、碳青酶系类；甲硝唑、替•疗程足够手术治疗：化脓性急性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔急性阑尾炎•阑尾切除术急性胆囊炎•有胆囊炎病史•右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）•胃肠道症状：可有恶心、呕吐•全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检与辅助检查•右上腹压痛，Murphy征(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛•有时可触及肿大胆囊•实验室：血常规WBC↑N↑；•B超：胆囊大，壁厚或有积脓胆囊炎伴胆囊结石，右肝内胆管结石•CT检查，有时难以发现结石，但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况穿孔性急腹症•消化道穿孔：胃穿孔、十二指肠穿孔、小肠穿孔、结肠穿孔•化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎•症状：突发刀割样疼痛，全腹剧痛，痛苦病容、强迫体位，面色苍白、冷汗、恶心、呕吐•腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板状腹、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失•实验室检查：白细胞升高、血淀粉酶可升高•X片：膈下游离气体；B超：腹腔积液•腹腔穿刺：脓液、消化液、食物等穿孔性急腹症•CT检查：低位消化道穿孔，如阑尾穿孔，X片有时较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现穿孔性急腹症胃十二指肠溃疡穿孔•多有“胃病”史，中青年男性多见；•突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；•胃肠道症状：可有恶心、呕吐；•全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。•治疗：急诊手术适应症：腹膜炎症重，体征明显，腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重；术式：单纯穿孔修补、胃大部切除、阑尾切除、肠段切除、造瘘等；根据术中情况决定行彻底性手术；病理活检。穿孔性急腹症梗阻性急腹症•梗阻原因1、粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位梗阻以呕吐为主，低位梗阻腹胀为主。•腹部胀满，局部压痛，肌紧张，肠鸣音亢进，气过水声•腹部立位片：多个液气平段，肠型2、肠套叠：多见于小儿，回盲部、小肠、结肠套叠3、嵌顿性腹外疝：有病史，腹部肿块增大，腹痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等4、扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转梗阻性急腹症查体•腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波•肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失•绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查•实验室检查：炎症表现，淀粉酶偶有轻度升高•B超：有无腹腔积液等•影像学检查：X片、CT等，有梗阻的相关表现，不同部位的肠梗阻，往往有不同的影像学表现•双泡症：上消化道，十二指肠梗阻•空回肠梗阻的X片表现•结肠低位梗阻肠套叠•大肠扭转•治疗：保守治疗：单纯粘连性肠梗阻肠套叠、扭转：灌肠复位手术治疗：单纯粘连性肠梗阻，症状24小时不缓解绞窄性肠梗阻嵌顿疝，套叠扭转灌肠复位失败肠系膜扭转、内脏扭转梗阻性急腹症异位妊娠破裂病史：•停经：6周或