ICU新概念与机械通气-讲座

2019/8/41ICU与机械通气新理念2019/8/42重症监护医学的定义:（NIH）对因创伤或疾病导致危及生命或处于危险状态，并有一种或多种器官衰竭的患者进行多学科、多功能监护的医学领域称为重症监护医学。2019/8/43建立ICU的宗旨：将危重病人集中起来，使用最先进的技术、集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、强化治疗。2019/8/44ICU的意义与定位：ICU体现医院最高救治水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所。对医院水平具有标志性意义，其社会效益远远大于经济效益。由于必须的经济投入大，劳动强度大，其直接经济效益常常低于普通病房，多实行准成本核算或行政管理模式。2019/8/45RICU的主要技术呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术2019/8/46ICU的功能特点：1.收治严重心、肺、肾等功能衰竭，创伤、手术和其他严重威胁生命的患者。2.先进的监护系统保证准确客观及时的评判器官功能。包括有创与无创。3.现代的生命支持系统。如除颤、起搏、机械通气、血滤、导管介入等。4.一流的护理。占工作量70%。2019/8/47ICU形成与演进：19世纪50年代，Nightingle将重伤员集中在护理站附近集中护理的观念，成为ICU原始创意。1952年哥本哈根脊髓灰质炎流行，将呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同时使用气管造口、正压通气呼吸支持，使病死率由90%降为40%，成为事实上首家ICU。1958年美国巴尔的摩首家现代ICU成立。我国自70年代陆续有专科ICU成立。我院心外科ICU始建于1958年，应属我国首批专科ICU；呼吸内科ICU建于2002年10月，为我省首家呼吸ICU。2019/8/48英东广州危重症监护中心的发展史1980年广州呼吸病研究所自行设计、手工操作，建立了只有3张病床的ICU。1990年建起了有先进的呼吸机和监护仪及8张病床的医院中心ICU。1996年，得到广州市教育基金会捐助，建立层流空气过滤和成套的可作远程会诊监护系统，成立“广州危重症监护中心”。2002年，得到香港霍英东先生的捐助，改建为具有可以与国际水平接轨的“英东广州危重症监护中心”。2019/8/49英东广州危重症监护中心的现状病室的设置：整个监护室安装有新风装置（层流）来解决空气环境问题，该装置可以将过滤和调节温度、湿度的空气，以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气12次，保证病室内空气处于低尘、低病原微生物、恒温、恒湿的状态，有效降低院内感染和提高开放气道病人的治疗效果。床位设置：16张，分5个单间（正压房和负压房）和1个开放式大病房。床单元的设置：如：床旁治疗带（吊塔）为监护室的重要功能区，所有的输送管道集中于此。（见图）2019/8/410ICU相关学术组织：1.1970年，美国成立危重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）；2.1982年成立欧洲危重症医学会（EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine，ESICM）；3.1996年中国病生理学会危重症专业委员会成立；4.2002年河北省病生理学会危重症专业委员会成立；5.2005年3月中华医学会危重症学会成立。2019/8/411危重症医学相关杂志：1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，美国呼吸与危重症医学2002年影响因子6.572.CriticalCareMedicine,危重症医学2002年影响因子3.363.IntensiveCareMedicine,重症医学2002年影响因子2.044.Thorax胸腔医学2002年影响因子4.075.EurRespirJ欧洲呼吸杂志2002年影响因子2.936.Chest胸科医学2002年影响因子2.977.麻醉与监护论坛1993年创刊8.中国呼吸与危重监护杂志2002年创刊2019/8/412ICU分类：按所收入病员来源分为综合ICU与专科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分为封闭式、开放式、半开放式三种。目前以半开放式为多。我院至今尚无综合ICU。2019/8/413综合ICU的优势：1）人力、物力集中，实力雄厚。2）高精尖设备集中管理、合理使用，便于全院资源共享，提高使用率。3）有利于拓展ICU工作范围、深化工作层次，缔造危重症专业人才。不利之处：对一些非常专业的问题认识欠缺；对相关专业危重患者救治水平提高有不利影响。2019/8/414专科ICU的优势：1.能紧密配合自己专业特色，延续专业发展，使诊疗层次完善。2.有专业基础作保障，有利于专科危重症科研水平提高。3.有利于结合专业特色，调整发展方向。不利之处：常属于科室分支，投入力度有限；人员常为轮换制，没有固定的医师，导致责任心不强，甚至对ICU兴衰漠不关心；常常限制工作领域的拓展，对非专业问题没有基础,不感性趣。2019/8/415国内ICU现状：由于历史原因，及条件所限，我国ICU形式多样，参差不齐。2002年调查显示：我国综合ICU占1/3，专科ICU1/3，两种形式结合的占1/3。我院属于后者，但缺乏一个与我院需求匹配的ICU，多脏器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸机使用与管理有待加强，有些设备使用率过低。2019/8/416ICU管理方式：1.全封闭式患者完全由ICU医生负责；2.全开放式患者由原转入专业分别管理;3.半封闭式主要由ICU医生管理，个别专业问题请相应专业会诊或直接处理，如外科引流管，特殊手术切口（气管切开），专科基础病（血液病）治疗等。我科ICU面向全院，采用半封闭式管理，与兄弟科室合作良好，但外出会诊任务过大，部分科室有呼吸机，但基本不会使用，承担很大风险。2019/8/417ICU人员构成：1.护士与病床比例3～4：1，医生与病床比为1.5～2：1;2.ICU病床使用率与设备使用率应不超过75%。因此，ICU成本非常高。3.国内模式大多为：10～12床位ICU，设16-20名专业护士，5-6名专业医生，其他由进修医生、本院轮转住院医生或研究生补充。多数医院将ICU作为住院医师必须轮转部门，而且待遇由所属科室承担。2019/8/418ICU与呼吸专业的关系：威胁生命的急性事件绝大多数累及呼吸、循环系统，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是对循环的支持。随着病程进展，可能会发展为MODS或MOF。正所谓急救ABC。国外多数MICU由呼吸科医生为主承担，SICU以外科与麻醉科医生为主，而比较公认的观点是：综合ICU应由呼吸内科、外科及麻醉科医师组成，或者在上述专业各轮转一年，考取执照后再做专职ICU医师。2019/8/419对ICU的误解危重病医学=急救医学进ICU只是作样子ICU收费很高ICU的抢救成功率不高ICU会与其他科室抢病人ICU的效益差2019/8/420ICU相关制度:1.患者转入转出制度ICU定位于病情中等或偏重的患者，死亡可能性不大或很大的患者没有必要进入ICU，必要时可设亚ICU。2.各级工作人员岗位责任制度医生、护士、护工、卫生员等3.设备使用、维护制度4.探视制度5.其他2019/8/421ICU的辅助用房基本辅助用房：护士工作站、医师办公室、配药室、治疗室、洁净室仪器室、更衣室、值班室盥洗室、污物处理室其他辅助用房：示教室、医护休息室家属接待室、实验室营养准备室2019/8/422功能带式ICU病床2019/8/423各种抢救技术在ICU中的应用2019/8/424ICU“生命岛”式病床设计2019/8/425机械通气的基本概念及某些进展2019/8/426机械通气又称机械辅助通气,按设计理念分为如下几种:1.负压辅助通气上世纪30～40年代问世,又称铁肺.2.正压辅助通气分为有创与无创两大类.是当前通气机主要工作方式.3.人工膜肺相当于血滤之于肾衰4.液体通气尚未成熟,代价过大2019/8/427无创机械通气基本概念(一)1.概念所有无须建立人工气道而施行辅助机械通气的手段均为NIPPV。2.适应范围近十几年发展迅速。包括了各种原因早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘发作期、睡眠呼吸暂停低通气综合征、有创—无创序惯治疗、急性左心衰竭、肺栓塞等。3.应用指证或时机呼吸困难，RR超过30次/分低氧血症，鼻导管吸氧3-5L/Min，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%2019/8/428无创机械通气基本概念(二)4.相对禁忌症1)气道分泌物多且不能咳出2)神志不清，自主呼吸不稳定3)颜面外伤、畸形4)患者不能耐受5)较多量咯血、呕吐6)病情严重且进展迅速：PaO2低于45mmHg或已有严重酸血症。5.绝对禁忌症1)未引流的张力性气胸2)循环血容量明显不足，甚至休克2019/8/429有创机械通气概念1.有创机械通气是以建立人工气道为标志、以正压辅助或控制通气为手段的通气模式。始于20世纪50年代。2.更用有创通气的指证NIPPV治疗24～48h临床无改善吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%患者不能耐受NIPPV2019/8/430人工气道的建立1.经口气管插管紧急抢救手术过程中麻醉精神紧张、呼吸急促者多需镇静与肌松剂呼吸道传染病者（如SARS）应使用镇静与肌松剂，并需一级防护以减少交叉感染。2019/8/4312．气管切开术适用于：1)病因难以祛除，2-3周不可能撤机者:ARDS、颅脑外伤后呼吸衰竭、重症肌无力等神经内科疾病性呼衰。2)某些颌面疾患无法插管者。而呼吸道传染病者（如SARS）不宜气管切开,反复加重性疾病不宜重复气切者:COPD或致死性哮喘发作。2019/8/4323.纤支镜引导经鼻气管插管：主动性强，患者在任何神智状态下均可行呼吸道传染病者（如SARS）传染机会少非零距离接触（60-80cm）吸痰充分，减少排毒操作从容，防护到位可以反复插管（COPD、哮喘等）2019/8/433有创通气主要进展包括两大方面：1.首先是以ARDS为突破口，证明肺保护性通气策略及肺开放疗法的有效性，使机械通气与肺病理学、呼吸力学进一步结合起来。2.其次，将呼吸力学与微电脑技术完美结合（闭环控制原理与逻辑控制原理），设计了高智能化通气模式，简化了技术操作，增强了人机协调性。2019/8/434通气技术与模式的演进(一)1.控制通气（CMV）早期呼吸机的主要模式。患者呼吸频率、吸呼比率、吸气压力或潮气量均由机器控制，人机对抗明显,常需肌松或镇静.2.部分支持通气模式允许患者自主呼吸，并得到部分辅助。人机协调较好，是大家最熟悉的通气方式。如，A/C模式、SIMV、PSV、CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、VSV（容量支持通气）等。2019/8/435通气技术与模式的演进(二)3.容量保障压力调节通气技术通过闭环控制原理，对输出压力与容量进行双重调节，在保证基本通气量的前提下，通过适时变更流速或吸气时间等途径调节吸气压力，防止压力伤。如，容积保障压力支持通气（VAPS），压力调节容积控制通气（PRVC），适应性压力通气（APV）及自动变流通气（autoflow）等。2019/8/436通气技术与模式的演进(三)4.高智能化通气模式通过逻辑控制原理，机器对患者预置参数（如分钟通气量）条件下肺胸顺应性、自主呼吸力学、呼吸功等进行监测，并以此为依据，自动调节辅助通气频率、压力、流速等参数，甚至依据患者情况变更通气模式，并引导撤机。如自动模式转换（automode），适应性支持通气（ASV）。2019/8/437当前通气治疗的几个重要观点：1.ARDS患者采用保护性肺通气策略。2.肺开放治疗ARDS，以恢复肺泡通气功能。3.尽量保留自主呼吸(其作用包括：保留膈肌收缩有利于下肺区通气；降低胸内压有利于血液回流；有利于气道分泌物清除，降低VAP；减