2023年派出所调解协议书格式精选4篇

1/82023年派出所调解协议书格式精选4篇在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是网友帮大家分享的“2023年派出所调解协议书格式精选4篇”，仅供参考，大家一起来看看吧。派出所调解协议书格式【第一篇】甲方：xx乙方：xxxxxx年xx月xx日，初三年级的xxx与初二年级的xx发生口角厮打，厮打过程中致初二年级的xxx脑部受伤，事发后学校立即将xx送往乡医院治疗，后转xx人民医院、xx人民医院、xx医学院检查。现在经治疗初步康复。为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、乙方缴付甲方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗、检查及其他费共计3898.00元(大写：叁仟捌百玖拾捌元人民币)，xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟贰百玖拾玖元叁角)。2、乙方支付甲方可能发生的后续治疗、康复、生活等费用1000.00元(大写：壹仟元人民币)。其他费用和相关事宜由2/8甲方自行决定，后果由甲方自行承担。3、甲乙双方签署本协议后，打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方要求其他任何费用或承担任何责任。4、甲乙双方应坚持和平友好的原则，教育各自的孩子健康成长，认真做人。5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意愿的表达，并且公平合理。6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方清楚违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。8、本协议一式五份，甲乙双方各执一份，学校执一份，派出所执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方签字：xx乙方签字：xx见证人：xx派出所调解协议书格式【第二篇】甲方：___________身份证号码：__________________________3/8乙方：___________身份证号码：__________________________兹因甲、乙双方在彝良财富中心施工过程中，双方发生打斗，现经双方协商一致，(甲方)与(乙方)在打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币5000.00元.(大写：伍仟元整)2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。3、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。4、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。5、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。7、本协议为一次性终结处理协议，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不4/8得再以任何理由纠缠。8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方：(签字)乙方：(签字)年月日年月日派出所调解协议书格式【第三篇】甲方：_________医院地址：_________联系电话：_________邮政编码：_________乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____________联系电话：_________邮政编码：_________与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其5/8委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）甲、乙双方就患者__________（身份证号码：_____________）于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1.（简述治疗经过）______________________________。2.（患者的现状）___________________________________。3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________。4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。6.补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付6/8违约金_____元。9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：_________（盖章）乙方：_________（签字）（患者本人）_________（患者父母）_________（患者配偶）_________（患者所有子女）_________（委托代理人）____年____月____日派出所调解协议书格式【第四篇】甲方：身份证号码：监护人身份证号码：住址：联系电话：乙方：身份证号码：监护人：身份证号码：7/8住址：联系电话：经甲、乙双方协商，就20xx年月日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的'赔偿事宜，自愿达成如下协议：一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币元（大写：元），该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后日内，乙方将现金交付给甲方，同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后，双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结，一次性处理完毕，双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。三、若因本协议的履行发生争议的，可协商解决。协商不成的，可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。四、本协议书一式三份，双方各执一份，证明人一份，经甲、乙双方签字盖章后生效，双方应按此协议为据，全面切实履行本协议。甲方：（签印）法定监护人：（签印）乙方：（签印）法定监护人：（签印）8/8证明人：（签印）年月日