城乡居民医疗保险中心专项补助资金集中检查整改报告

城乡居民医疗保险中心专项补助资金集中检查整改报告一、城乡居民医疗保险专项补助资金收支情况（一）专项资金收入情况2018年城乡居民医保参保781549人，共筹集资金54393.47万元，其中：个人筹资14067.88万元，中央财政补助30681.00万元，省、市、县配套资金9048.65万元。上年度资金滚存40545.58万元，利息收入595.34万元。2019年城乡居民医保参保774407人，共筹集资金58655.35万元，其中：个人筹资17200.79万元，中央财政补助32724.00万元，省、市、县配套资金8108.46万元。上年度资金滚存44258.11万元，利息收入617.47万元。（二）专项资金支出情况2018年城乡居民医保共支出资金53143.58万元，其中：住院补偿39481.64万元，门诊补偿9754.24万元，门诊慢性病补偿3001.65万元，门诊重大疾病补偿1543.42万元，门诊统筹补偿2089.28万元。2019年城乡居民医保共支出资金54145.83万元，其中：住院补偿39151.68万元，门诊补偿11086.15万元，门诊慢性病补偿4687.26万元，门诊重大疾病补偿2180.31万元，门诊统筹补偿2197.37万元。二、专项资金结余情况2018年度城乡居民医保专项基金滚存27013.89万元，其中：统筹基金12965.93万元，个人账户基金11123.12万元，风险基金2924.84万元。2019年度城乡居民医保专项基金滚存28325.06万元，其中：统筹基金12271.06万元，个人账户基金12045.43万元，风险基金4008.51万元。三、认真抓好整改落实，防范基金安全风险整改的主要内容：（一）关于乡级医院挂床严重问题存在的原因：1、各级医院入院把关不严，将部分门诊病转入住院治疗。2、部分参保群众抱有我参保生病就要报销的心理，即使小病也要求住院治疗，参与报销。3、由如我县外出务工人员较多，在家里的大多是老弱妇孺，生病后，由于如安全原因，还要回家看门，导致部分群众不能在医院住院治疗。另外，乡镇卫生院住院条件较差，病人也不愿意在医院住院。4、乡镇卫生院服务能力不足，床位数不足，收入的住院病人数远大于住院病人数，导致病人无床可住。5、由于健康扶贫原因，困难群众住院免收住院押金，部分病人痊愈后已出院，但没有办理出院手续，造成挂床住院。6、由于健康扶贫相关政策，因病致贫困难群众必须要办理慢性病卡，而大部分困难群众没有住院病历可用来办理慢性病卡，乡镇卫生院出于政治原因而将该部分人员办理住院。整改措施：1、加强定点医疗机构监管，严把入院关，严格执行首诊负责制和因病施治原则，杜绝小病大治。2、开展门诊统筹机制，使参保患者既达到心理平衡，有能杜绝门诊转住院情况发生。3、医保局相关职能科室开展不定期，不通知现场督导检查，发现挂床住院现象，严格查处，绝不姑息。（二）超标准收费问题存在的原因：1、部分医疗机构业务经办人员业务不熟，致使部分收费项目收费标准与医保系统对应错误。2、部分医疗机构受利益驱使，故意将低收费标准对应成高收费项目。整改措施：医保局医药采购招标股开展医药服务价格培训工作，责令各定点医疗机构对收费项目进行全面系统的自查、对应工作，严格执行相关收费标准。（三）关于过度检查和过度用药问题存在的原因：过度检查的检查费和过度用药的药费实质上不在于药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价值的体现，在现行的医疗体制下，医院医生的考核及绩效分配机制是按照医师的处方金额进行的，这就造成了拥有垄断地位的医院基本上是按照患者的支付能力而不是按照患者医学上的治病需要收费的。各级医院属于差供事业单位，尤其是近年来公立医院改革要求，取消药品及医用耗材加成，医疗机构纯收入下降，政府财政补贴不足，各级医院为弥补不足和保持运转，不得不开出大量的辅助检查及高费用检查和不相关检查，同时使用高附加值的药品（即所谓的临床药）。整改措施：继续深化医药体制改革，开放医疗服务价格，改善医生的绩效分配方案，降低药品及耗材的集中招标采购价格；深化医保支付方式改革，尽可能避免按项目（和药品）进行支付的支付方式。医保局协商卫健委研究制定相关措施，制定合理地收入分配及激励机制，从政策层面制定抑制过度检查过度治疗措施；同时加大大型医疗设备检查阳性率检查，严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查的准确率。CT、超声、核磁、DR等大型设备检查阳性率不得低于75%，生化检查阳性率不得低于80%。责令各医疗机构质控小组建立检查结果分析通报制度，杜绝短时间内无指征重复建检查、多次检查和盲目检查。（四）、加大违规资金处罚力度，确保基金安全有效运行对本次专项基金检查发现的违规资金及时追缴至城乡居民医保资金账户，并根据相关规定对问题单位进行行政处罚，按违规资金5倍金额处罚收缴至县财政账户。具体金额见台账。四、下一步工作打算（一）统一思想，树立风险防范意思。要进行一步统一思想，让干部职工充分认识加强内控机制建设，对防范风险，强化源头治理，推进惩防体系建设的重要意义。强调认真履行职责，把对权力运行的监管制约融入业务管理工作中，把法纪教育作为预防教育的基础内容，坚持用科学的理论来武装人，用文化的力量来培育人。（二）强化组织领导，为内控机制建设提供保障。要抓住加强内控制度建设防范经办风险的关键节点，在全局建立“坚持统一领导，齐抓共管，稽核审计，组织协调，股室各负其责”的工作运行机制。把好查找风险点和制定防范措施的审核关，保证风险点找的准，制定的措施能切实解决问题。科学制定工作方案，明确工作目标和要求，强化落实措施，使工作有序推进，确保取得实实在在的效果。（三）加强基金监管力度，确保医保基金安全和可持续发展。医疗保障局抽调政治思想过硬，业务素质高的人员专门成立了基金监管股和政策法规室，采取全方位、多角度的基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，使各定调医疗机构和参保群众不敢骗和不能骗，有效维护医保基金安全和可持续发展。