老人安养中的生死关怀

老人安养中的生死关怀尉迟淦辅英科技大学人文教育中心副教授中华生死学会副理事长摘要：本文目的在于了解老人安养中的生死关怀。为了达到此一目的，本文先澄清一般人对于老人生死关怀的误解，如老人的未来是绝望、老人是贪生怕死的、老人不立遗嘱与安排丧礼，并进一步指出这些误解的真正用意何在。借着此一澄清的作为，让我们重新思考在安养机构中纳入老人生死关怀的可行性。其次，本文指出老人生死关怀的主要内容为：生理层面、心理层面、社会层面与精神性层面等四个层面的反应与需求。在了解老人生死关怀的主要内容之后，再针对上述这四个层面的相关需求，本文提出生死教育的实施、生死谘商师与生死谘商室的设置、临终关怀室的设置等等具体作为的建议，以弥补当今安养机构对于生死问题处理的不足。关键词：老人、安养、生死关怀一、前言自古以来，老人安养一直是社会的重要议题。只是传统将这个问题委为家庭机制来解决，现代则委由安养机制来解决。传统之所以委由家庭机制来解决，是因为传统的家庭制度是大家庭制度，每个大家庭有如一个小社会，不仅有充分的人力可以应付整个家庭的所有需要，也有完整的分工可以解决整个家庭的所有问题1。例如在老人的安养问题上，传统家庭借着角色分工的做法，透过男主外女主内的方式，让家中的媳妇可以担负照顾老人的责任。相反地，现代的家庭则是核心家庭制度，组成成员为夫妇与未婚子女2。其中的夫妇分工方式一般不采取男主外女主内的分工做法，而是两人一起外出工作。至于家庭劳务，则采取彼此分工互助的方式。所以，此时如果家中还有老人存在，那么白天由于夫妇均外出工作，孩子则外出上学，老人只能采取自我照顾的方式，而无法得到家庭的协助。一旦老人出现照顾的需求时，现代家庭完全无法提供这方面的协助。这时唯一能够做的事，就是将老人送到可以协助他们的安养机构。这就是为什么现代社会会广设安养机构的主要原因。1蔡文辉：《老年社会学》（台北：五南图书出版股份有限公司，2003年），页36。2同1，页144。不过，现代社会广设安养机构是一回事，这样的安养机构是否已经可以完全取代传统的家庭照顾则是另外一回事。就量的方面来看，台湾的安养机构可以照顾的总人数约有四、五万人，而需要照顾的老人总共有两百多万人3。由此可知，现有的安养机构只能满足四、五十分之一的照顾需求。当然有人可能会说，照顾的机构不见得只能是安养的机构，也可以是家庭的机构。但是，从过去社会发展的趋势来看，一个社会越现代化、资本主义化，这个社会的家庭结构就会越走向小家庭制度。因此，台湾过去虽然有三代同堂的呼吁，但是这种呼吁似乎不易落实在社会上。结果是，都市化越深的地方小家庭越盛行。所以，从量的角度来说，台湾安养机构的数量是远远低于老人照顾的需求数，有必要根据需求的变化做进一步的增加。此外，就质的角度来说，台湾的安养机构主要的功能就是提供老人有关老与病的照顾，至于死的照顾则付诸阙如4。他们之所以不想将死的照顾放在安养机构的照顾之中，一方面是基于传统对于死亡忌讳的想法，认为死亡应该与生命完全分开，一方面是基于专业分工的想法，认为死亡的处理应该由殡葬业者处理。问题是，从传统家庭的照顾角度而言，生老病死都是人生必经的历程，是一个无法分割的完整历程。因此，如果我们想要做好照顾的工作，那么就不可能任意将老与死切割开来。因为，老的结果必然会带来死。至于人生的其它阶段，虽然也有死的可能性，但是未必然一定要死。只有老的阶段，真正无法从死亡中逃离5。所以，在传统的礼俗中，我们可以见到有关临终、初终、殓、殡、葬、祭的安排，表示这些都是与老有关的。尤其是人一旦活到天地一甲子的岁月时，子女就会提供寿衣寿棺作为添寿之用，表示老与死是无法切割而有密切的关联性的6。由此可见，上述的专业分工虽然有现代社会的分工依据，可是不太能切合老人对于老与死密切相关的需求。何况，一个老人如果将老与死完全切开，那么他将无法安然而逝。对于一个老人而言，这种无法安然而逝的结果，就是对他一生最大的否定。因此，为了让老人能够安享天年，也能够善终，我们的安养机构就必须重新思考它的功能，看在生命之外如何将死亡纳入思考之中？换句话说，老人安养机构不能只从生的角度照顾老人，也要从死的角度照顾老人，让老人安养的问题得到生死一体地圆满解决。那么，我们要如何在老人安养的问题中纳入与死亡有关的照顾而不会带来过去有关死亡禁忌的困扰？二、有关老人生死关怀的一些误解与化解关于老人生死关怀的第一个误解是，老人的未来有的不是希望而是绝望。过去由于站在生死分离的立场，认为生命代表的是延续，死亡代表的是终结。因此，3根据内政部统计，民国九十三年我国安养养护机构共有876个，可以住进的人数为44097人，实际住进的人数为30752人，而老年人口约2060000人。4尉迟淦：〈临终关怀〉《生死学概论》（台北：五南图书出版股份有限公司，2003年），页91。5CHARLESA﹒CORR等着，杨淑智译：《当代生死学》（台北：新加坡商汤姆生亚洲私人有限公司台湾分公司，2004年），页149。6尉迟淦：《礼仪师与生死尊严》（台北：五南图书出版股份有限公司，2003年），页30。一旦生命的延续不再，死亡的终结就会出现。所以，死亡的终结就被理解成对生命延续的剥夺。在这种理解下，老人是属于人生的最后阶段，也是一个没有下一个阶段的阶段。对于这个阶段而言，所谓的未来是一个没有未来的未来，也是一个没有意义的未来。唯一有的就是，生命的最后终结。因此，老人的未来其实是没有未来意义的未来，是个没有希望的绝望。既然如此，我们在照顾老人时就不能突显这一点，让老人觉察到他们的未来是没有希望的。否则，他们就会陷入死亡的恐慌之中，彷佛他们就是即将死亡的那一群人。换句话说，我们在照顾老人时，是有义务不要让老人觉得这种照顾是一种等死的照顾，而要让他们觉得这种照顾，是一种类似人生其它阶段的照顾，是一种带着未来希望的照顾。不过，上述的这种照顾的伪装实际上是没有用的。因为，对于那些觉察力较为敏锐的老人，他们早就洞察这种照顾的不真实性。对他们而言，死亡作为人生的终点是一个无法否认的事实。既然死亡是一个终结生命的事实，那么我们利用不实的假象去欺骗自己，认为自己在人生的最后一个阶段，还可以活出下一个阶段，是一种不负责任的想象。这种想象不但不能让我们有希望的走向未来，反而让我们局限在不死的假想当中，无法真实地面对自己的死亡。因此，我们为了能够正视自已的死亡，不需要借着不死的假想来蒙蔽自己。我们所需要的是，重新理解生命与死亡的意义。生命与死亡所代表的意义是否正如上述所说的，生命代表的是希望，死亡代表的是绝望？如果生命真的代表希望，死亡真的代表绝望，那么无论我们做任何的扭转，结果都是一样地没有希望。但是，假如生命不一定代表希望，死亡也不一定代表绝望的话，那么这种希望与绝望的关系就会有另一种转变的可能。换句话说，生命是否代表希望不是指事实的意义，而死亡是否代表绝望也不是指事实的意义；两者的真实意义其实是指抉择的意义。倘若生命与死亡可以从抉择的角度去理解，那么老人的生死就不是单纯的生理问题，而是意义抉择的问题。只要老人不觉得死亡代表生命的终结，生命就不会随着死亡而终结。虽然这种不终结的方式有很多种，例如借着后代的传承而不终结，或是借着立德、立功与立言的方式而不终结7，或是借着宗教获得永恒的方式而不终结，但是关键在于老人本身对这种不终结的理解做何抉择。为了让老人可以有较好的选择，我们一方面需要破除上述对于生死关系的错误理解，一方面需要让老人知道应该如何选择才能真正落实自己未来的希望。关于老人生死关怀的第二个误解是，老人都是贪生怕死，避讳面对死亡的8。这种印象的形成，其实也是其来有自的。因为，在我们的日常生活中就可以见到相关的例子。例如一般老人都不太喜欢谈到死字，彷佛只要提到死字，死亡似乎就会随时降临。还有老人在生病时，更忌讳他人提到死字或死亡的事情，彷佛一旦提到这些与死亡相关的事物，他就不吉利地非死不可。另外在老人过生日时，7郑晓江：《中国死亡智慧》（台北：东大图书股份有限公司，1994年），页30-32。8蔡明昌：〈老年人的临终教育〉《老人学习与生涯发展》（高雄：丽文文化事业股份有限公司，1996年），页205-206。也一样忌讳自己或别人在生日当天提到死亡的事情，好像只要一提出来，死亡就会随时出现。这些随手捻来的例子，都会让我们认为老人真的是贪生怕死，避讳面对死亡的。那么，为什么老人会对死亡有这样的反应呢？他们之所以对死亡会有这种可怕的反应，并不是因为他们对于死亡有经验，而是来自于整个传统文化的形塑。一般而言，这种可怕反应的形成，一方面来自于小时候所听闻到的有关鬼故事的可怕叙述，二方面来自于日常生活中有关丧葬处理的可怖印象，三方面来自于宗教对于人临终时死亡过程的痛苦说法，四方面来自于宗教对于人死后生命惩罚所提及的地狱的恐怖说法。因此，我们需要对这样的反应做进一步的澄清。就第一方面而言，小时候父母说鬼故事的重点并不在于说明鬼有多可怕，而在于要我们做个乖小孩。何况，即使真的有鬼，鬼也只是针对不乖的小孩，绝非针对所有的小孩。所以，只要我们认真的活着，鬼是不会带来任何伤害的。当然，我们也就没有什么好害怕的。就第二方面而言，日常生活中的丧葬处理之所以令人害怕，并不是丧葬处理本身有多可怕，而是现行丧葬处理过程中所使用的器物与塑造的气氛叫人害怕。只要我们改善目前丧葬处理的不恰当之处，丧葬处理所带来的可怖印象就会得到极大的改善，随之死亡也就不会令人觉得如此可怖。这种改变的实际效果，可以在现代化经营的殡葬业者身上看到。对他们而言，死亡所带来的丧葬处理不一定要用哀伤恐怖的方式表达，也可以用温馨浪漫的方式表达。就第三个方面而言，宗教对于人临终时死亡过程的痛苦说法是有其用意的：一方面固然是要人们注意死亡过程的艰辛，二方面则是鼓动人们寻求宗教的相关协助。就第一方面而言，医学已经告诉我们死亡过程的不容易。因为，当人们在进入死亡的过程时，整个生理层面的确需要做最后的总动员，让临终者释放出所有最后的能量，以便进入死亡的境地。但是，这并不一定表示死亡过程的痛苦就没有办法得到解决。关于它所产生的困扰，其实是可以用疼痛控制来处理的。就第二方面而言，宗教之所以强调死亡过程的痛苦，是希望人们在进入死亡时，能够借着宗教的力量获得灵性上的慰藉，以便安然通过死亡的关卡，而不是为了让临终者永远停留在死亡过程的痛苦之中，使得临终者永远无法脱离死亡过程痛苦的纠缠。就第四方面而言，宗教之所以强调死后生命的地狱惩罚说法，除了要世人在活着的时候好好行善避恶之外，更供给世人一个死后的希望，让世人了解生死不是截然分开的，而是一体连贯的。所以，只要我们在生时善尽自己的责任（无论这个责任是宗教的责任，还是道德的责任），那么死后就不用担心下地狱的事情。经过上述的反省，我们发现老人之所以怕死是来自于对文化的错误传承。只要我们对于上述怕死的因素做进一步的澄清，让老人了解上述文化传承的真意，那么老人在面对死亡时其实是可以不怕死的。关于老人生死关怀的第三个误解是，老人既不愿意交代自己的遗嘱，也不愿意安排自己的丧礼。我们之所以有这样的印象，一方面固然是来自于家属不愿意听闻到这样的说法与做法，一方面则是来自于老人对于自己死亡的不面对，认为这种面对会为自己的生命带来不幸。就第一方面而言，家属的不愿意面对是有其道德上的考虑的。因为，对于身为老人家属的人，基于孝道的考虑，他们当然不能希望老人死亡的来临。即使老人的死亡真的应该要来临了，他们也必须装做死亡永远不会来的样子。否则，在道德的考量上，他们就会被认为是不孝顺的。因此，在孝道的要求下，他们当然无法让老人为所欲为地提出自己的遗嘱或安排自己的丧礼。对于这个问题的解决，我们可以从另一个角度来思考。如果孝道是要老人活久一点的话，那么身为子女的我们也只有尽心配合了。如果孝道的意思不只是要父母活久一点，更要父母死得好一点，也就是善终的意思，那么我们就不能只是避谈遗嘱或丧礼，而需要主动去面对。要不然一旦死亡来临，父母没有机会对遗嘱或丧礼做妥善交代或安排，将会让父母无法得到善终，子女也将遗憾终生。所以，基于让老人善终的孝道想法，为人子女的并不