第七章精神分裂症分析

第七章精神分裂症温附一精神科赵永忠几个概念•精神障碍•精神疾病•精神病•重性精神障碍---轻性精神障碍•精神病性障碍---神经症性障碍主要内容第一节精神分裂症第二节妄想性障碍第三节急性短暂性精神障碍精神分裂症第一节精神分裂症基本概念流行病学病因及发病机制临床表现临床分型诊断与鉴别诊断病程与预后治疗与康复精神分裂症精神分裂症（SCHIZOPHRENIA）•是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。•通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。•多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈状态。精神分裂症概念起源发展现代精神病学的奠基人，EmilKraepelin（1896）第一次对精神疾病进行了分类。躁狂－抑郁症将慢性精神病中的青春型，紧张型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为“早发性痴呆”。精神分裂症1911年，EugenBleuler他认为许多病例并未出现逐渐衰退的现象，中年期发病的病例也不支持这种说法，本病的特点是人格（精神）分裂。因此，将这一疾病命名为“精神分裂症”精神分裂症描述了许多四A“基本症状”•Apathy；情感淡漠•Abnormalassociation；联想障碍•Ambivalence；矛盾意向•Autism；内向性精神分裂症流行病学在成年人口中的终生患病率为1％左右。1993年中国（不含港、澳、台）的SCH流行病学发病率为6.55‰。精神分裂症的发病高峰：男性为15－25岁，女性稍晚，预后相对较好。国内约780万患者。易共患物质依赖、躯体疾病。平均寿命减少8-16年。二、病因及发病机制病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果。目前，尚不完全清楚。精神分裂症1.遗传因素（1）家系调查血缘关系越近患病的机率越高，如父母一方为精神分裂症患者，则子女的患病率为16.4%左右。而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。2019/9/29中南大学湘雅二医院李凌江12健康者灰质(前额叶)侧脑室第三脑室精神分裂症„预后不佳“„预后良好“丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry20012019/9/29中南大学湘雅二医院李凌江13MRI或有助于预测精神病高危个体的转化Koutsouleris及其同事使用支持向量机分析了66名ARMS个体的MRI数据。研究者希望，通过使用这种多变量模式的识别方法，他们能够发现前额叶、颞叶及皮质下脑区的变化，进而鉴别“真假”高危个体。结果显示，日后转化为精神病的个体双侧前额叶皮质灰质体积减少，而右半球外侧裂及颞叶灰质体积增加。另外，皮质下结构包括苍白球及小脑蚓/小叶体积同样有所增加。根据上述发现，研究者对ARMS个体进行了鉴别，准确率达到了80.3%（敏感性75.8%，特异性84.8%）。（SchizophrBull.2014Jun9.）2.神经病理学异常CT、MRI、PET等研究发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常。发现有部分病人有脑室（尤其是）扩大和脑皮质萎缩。PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害。正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象精神分裂症3.神经生化方面的异常（1）多巴胺（DA）假说：•苯丙胺•氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸类神经递质假说：•中枢谷氨酸功能不足（3）5-羟色胺（5-HT）假说•患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。精神分裂症•4.子宫内感染与产伤CRP•5.神经发育病因学假说新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。•6.社会心理因素精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。其他因素临床表现前驱期症状常见表现：•情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；•认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；•感知改变：对自我和外界的感知改变；•行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；•躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等显症期表现（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见（议论性、评论性）。（二）思维及思维联想障碍妄想被动体验思维联想障碍（思维散漫、思维破裂、语词新作）思维贫乏（三）情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。少数病人有情感倒错。可有抑郁与焦虑情绪。（四）意志与行为障碍1.意志减退、缺乏2.紧张综合征3.意向倒错显症期症状1、阳性症状幻觉妄想言语行为紊乱（瓦解症状群）紧张症2、阴性症状3、焦虑抑郁4、激越症状5、认知症状临床分型单纯型青春型紧张型偏执型懒乱呆疑案例杨某，男，２２岁，言行怪异、出现幻觉妄想１年。患者自小少语寡言，交往少，脾气暴躁，１年前因父亲病故和失恋，开始失眠、呆滞、郁郁不乐，说：“我活不了几天了，我有罪”，听到火车鸣响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪”，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?”案例看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的?”患者记忆智能无障碍，只是孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己脑子想的事被别人知道，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表”。问患者为什么时哭时笑?患者回答：“我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。”该病例诊断为精神分裂症。1.偏执型精神分裂症•此型最常见。•以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。精神分裂症[病例]女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵精神分裂症2.紧张型：•此型较以往少见•以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）•可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。精神分裂症病例女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。精神分裂症3.青春型：目前较少见多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性4.单纯型：•约2%的病人可诊断为此型•其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趋向精神衰退•常缺乏明确的精神病性症状•病程至少2年•此型常难于确诊精神分裂症此型第二常见妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合以上各型的诊断精神分裂症未分化型病期在3年以上最近1年以阴性症状为主社会功能严重受损成为精神残疾精神分裂症衰退型临床分型—分裂症残留期患精神分裂症至少2年未彻底缓解精神症状明显改进，但仍表现至少以下1项：•个别阳性症状•个别阴性症状•人格改变•社会功能和自知力损害，但不严重•症状相对稳定至少1年精神分裂症临床分型—分裂症后抑郁在过去1年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少2周，且伴随有残留的精神症状排除抑郁症和分裂情感障碍精神分裂症临床分型—分裂样精神病除病程外，符合精神分裂症的诊断标准持续病程不到1个月如为多次发作，每次病程不到1个月即完全缓解，则始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过1个月，即可确诊为精神分裂症。精神分裂症临床分型—I/II型分类精神分裂症1980年由英国学者Crow提出Ⅰ型精神分裂症的特点急性起病阳性症状缓解后社会功能良好对药物治疗反应良好多巴胺功能亢进临床分型—I/II型分类Ⅱ型精神分裂症的特点•阴性症状为主•预后不良•对药物治疗反应不佳•无多巴胺功能亢进的证据•病前适应不良，起病年龄较早•有脑结构异常精神分裂症五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素1.起病2.前驱期症状：3.典型症状：①争论性、评论性幻听；②持久的妄想③思维形式障碍；④被动体验；⑤紧张性症状；⑥阴性症状；（二）鉴别诊断1.器质性精神病•有躯体症状及体征，•检查有异常发现•器质性常见的症状：意识障碍、记忆障碍等•器质性疾病与精神症状的相关性精神分裂症2.物质所致精神障碍•物质或药物接触史，以及时间的相关性•大多起病急，缓解快•症状不太相同：意识障碍，幻视3.躁狂发作急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。•情绪异常不同•妄想特点不同•协调性（内在、外在）•病程、预后不同4.抑郁发作紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反应迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别精神分裂症5.强迫性神经症某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状精神分裂症6.人格障碍•持久的固定的行为模式•可有片段的幻觉、妄想•如偏执型、分裂型、分裂样六、病程与预后病程多慢性化，易复发。预后总的分三种情况：一是经过治疗后得到彻底的缓解，二是经过治疗，症状得到部分控制，残留下部分症状，社会功能受到部分损害，三是病情恶化，患者走向衰退和精神残疾。据国外学者观察，以上三种结局各占患者总数的三分之一。精神分裂症治疗原则：精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。•药物治疗•心理治疗•康复治疗精神分裂症治疗目标急性期：①消除主要症状，争取临床缓解；②预防自杀和冲动行为的发生；③将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生；④为恢复社会功能、回归社会作准备。精神分裂症巩固稳定期：①防止症状复燃；②控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；③预防自杀；④控制和预防长期药物不良反应；⑤促进回归社会。预防复发的维持期：①预防病情复发和恶化；②提高患者对治疗的依从性；③恢复社会功能；④增强应对躯体疾病、心理应激的能力。精神分裂症