多发伤的现场急救(1)(1)

多发伤与复合式的现场急救急诊科叶婷婷内容提要•概述：定义•多发伤的特点•检伤分类方法•病情的评估与判断•实践要点：急救护理一、概述•多发伤：在同一致病因素作下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。•复合伤：是指两种以上的致病因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。•现代创伤以高能量的高发生率为特点，而高能量损伤使多发伤在创伤中所占比例越来越高。•多发伤常伴休克或迅速死亡，对创伤急救提出了更高要求。•如果院前时间不太长，现场急救以基本生命支持为主。伤情重、变化快、死亡率高多器官功能障碍、感染发生率高休克发生率高伤情复杂，诊断困难，易漏诊、误诊并发症低氧血症发生率高多发伤二、多发伤的特点三、批量伤员分拣方法危重伤重伤伤员分拣AB濒死伤D轻伤C伤情并不立即危及生命，优先急救在4~6小时内得到有效治疗，可用黄色标记已死亡、没有生还可能性治疗为时已晚的伤员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记步骤（一）初级评估：快速有序地检查伤员，确认有无可致命的危重情况并及时实施干预，分为首阶段和次阶段评估。其目的是：确认是否存在致命性损伤并需要处理1明确潜在的损伤2判断处理伤员的优先次序3根据评估实施恰当的救护降低死亡率及伤残率，改善预后4四、病情的评估与判断“ABCDEFGHI”口诀首阶段评估次阶段评估•●A=气道（airway）●F=跟进（followup）•●B=呼吸（breathing●G=关怀措施（givecomfort)•●C=循环（circulation）●H=病史（history）•●D=能力丧失（disability）●I=检查（inspect)•●E=暴露（exposure）（二）重点评估完成初级初级评估及采取相对应的干预措施后，可基本掌握患者的伤情，但还应明确是否需紧急手术或留观。重点及详细检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治疗方案及优先次序。1.颅脑外伤：意识状态、瞳孔、头面部体征、肢体运动感觉情况、辅助检查2.颈部外伤：观察颈部外形与活动3.胸部外伤：体检、胸部X线、CT、胸腔穿刺4.腹部外伤：腹腔穿刺、体检、CT、超声检查等5.泌尿系统损伤：超声、CT、膀胱镜、导尿6.骨盆骨折：X线、CT7.脊柱骨折与脊髓损伤：详细询问病史、受伤方式、受伤时姿势以及伤后有无感觉及运动障碍、x线、CT、MRI8.四肢损伤的评估：局部情况、血管损伤、周围神经损伤、筋膜间隔综合、脂肪栓塞综合征（三）确立诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤：1.颅脑损伤2.颈部损伤3.胸部损伤4.腹部损伤5泌尿生殖系统损伤6.骨盆骨折伴有休克7.脊柱骨折伴有神经损伤8.上肢肩胛骨、长骨干骨折9.下肢长骨干骨折10.四肢广泛撕脱伤（四）持续评估•持续评估示评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。其内容有：气道、呼吸情况、动脉血气分析结果、血氧饱和度、清醒程度、皮肤温度、颜色及湿度、脉搏速率及强度、血压和尿量五、实践要点：•现场急救：•1．迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。•2．保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。•3．伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。•4．疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸、腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。•5．骨折须妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。••6．对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道，必要时使用血管活性药物。•7．离断指(肢)体、耳郭、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。•8．刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。•9．胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。•10.有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。•11．严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。转运原则：•1．创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。•2．途中继续给氧，确保静脉通道通畅。•3．必要时心电监测。•4．严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。•5．对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常作为复苏目标，以收缩压80mmHg，平均压50～60mmHg，心率120次／分，Sa0296％(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示结果来)即可。多发伤的护理•多发伤发生率高，伤情既严重又复杂，抢救过程中规范化、程序化的护理措施，能使抢救工作紧张有序且行之有效现场急救护理•1、脱离危险环境•救护人员到达现场后首先是迅速排除可能继续造成伤害的原因和搬运患者的障碍物，使患者迅速脱离危险环境。•2、评估伤情现场急救应争分夺秒，争取在最短时间内观察患者神志、面色、瞳孔、呼吸运动、受伤部位，测量生命体征，询问患者或其陪伴人员其受伤情况，进行初步估计。•3、紧急处理根据情况和现场条件给予止血、包扎、固定骨折、吸氧、建立静脉通道等处理。伤口处理•对于有创面的创伤，条件许可时可用无菌敷料覆盖;如无现成无菌辅料也可暂用洁净的毛巾、衣服、布类覆盖创面，及外用绷带或布条包扎，对患者离断的肢体，应用无菌急救包或干净布类包好，有条件的可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保存，并将断肢随同患者送往医院，以备再植手术使用。转运途中的护理•1、保持最佳体位搬动和转运途中要保持患者的最佳体位，尽可能避免加重损伤，特别注意以下几种情况：①颈髓损伤常规予颈托固定，平行搬运，用沙袋固定头部两侧，防止颈部旋转、侧弯、过伸或过曲活动，以免再次损伤脊髓，造成严重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障碍。•②对疑有或确有脊柱、脊髓损伤的患者，搬运时要使患者平卧于硬板上，保持颈、胸、腰呈一直线，禁止将患者头颈、躯干旋转或扭曲。•③颅脑损伤搬运时尽量平抬上担架，头部抬高，昏迷者将舌牵出，头偏向一侧。•④四肢骨折的患者用夹板固定后应将患肢抬高以减轻肿胀，并尽量将患肢保持于功能位，以利于伤后功能恢复。•3、加强呼吸道管理•多发伤患者气道梗阻险情的发生率较高，如呼吸道分泌物积聚或呕吐物误吸、舌后坠、疾病或药物的作用、体位不良、气管导管脱出或移位等均可导致呼吸道不畅。因此，密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，及时彻底地清除口腔及气道分泌物，妥善固定气管导管，防止脱出或移位，避免不良体位对呼吸的影响。保持呼吸道通畅，保持氧气供应等措施是安全运送多发伤患者的保证。•2、选择正确的卧位方向患者在救护车上除了保持最佳体位外，还要选择一个正确的卧位方向，常规是头在前，足在后，但休克患者却恰好相反，应取头在后，足在前的卧位，避免救护车启动时因惯性作用而使脑供血减少。同时休克患者还应将双下肢抬高20到30度，以增加回心血量。对于有晕动症者给予抗晕动药，避免呕吐。同时应注意车速平稳，避免紧急刹车和突然提速。•4、严密监护，及时处理险情•决定转运多发伤患者的基本条件是在搬动及运送途中患者不会因此而危及生命和使病情急剧恶化。•上车前、后常规全面测量生命体征1次，包括意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、面色、末梢循环等。•检查气管导管有否松动，包括创面的纱布有无脱落，骨折夹板固定是否牢固，输液管道是否通畅。•使用止血带者应每隔30~60分钟松解1次，以防肢体坏死，也可防止毒物吸收致肾衰竭。•运送途中也要密切观察，如肢体组织损伤或中、小血管破裂出血的患者，应注意观察受伤部位有无活动性出血，并掌握止血的方法与注意事项。•较长时间和距离运送时应定时翻身，自然环境恶劣时，应注意保暖、遮阳、避风。•5维持有效循环•多发伤患者由于血液、体液的大量丢失，有效循环血量锐减，易使组织器官的血流灌注明显不足而出现休克。对休克患者要迅速补充血容量，常规采用16~18号套管针建立两条输液通道，便于搬运且不易渗漏。输液一般遵照“先晶后胶”、“先盐后糖”、“宁酸勿碱”的原则。对于大出血伴休克需边抗休克边运送的患者，更应密切观察输液情况。•在行进的车中，输液瓶不能高挂，液体静压有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞输液管，应定时对液体加压，保证理想的滴速。•6、严密心电监护•多发伤患者应常规做心电监护，密切观察监护指标，发现变化及时配合医生处理。转运途中一旦出现心跳、呼吸停止，立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转运以致失去抢救机会。还要做好抢救护理记录及初步检查记录。总结多发伤急救知识告诉我们，抢救多发伤患者，现场抢救护理程序应遵循“首先救命、先急后缓、及时、有效、安全”的原则