《ACS他汀强化治疗中国专家共识》

SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日10.06.04.02.00.00510152025住院期间进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性6.4%；男性5.8%ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%研究连续入选1744例进入CCU治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日运用这些原则并结合理性的临床判断，是为了降低有症状提示的UA/NSTEMI患者的心脏损伤和死亡风险NSTEMI-ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治疗以及冠脉血运重建等）均指向（directedto）预防和降低这些并发症和改善预后2011ESCNSTEMI管理指南11.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30542.JACC2007,50(7):e1–1572007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日我国ACS发病率呈上升趋势2009年vs2007年北京市25岁以上居民急性冠心病事件发生率•2013中国心血管病报告：2007年~2009年，北京市25岁以上居民发生急性冠心病事件共68,390例，年龄标化发病率为166.4/10万（男性：218.5/10万，女性115.2/10万）急性冠心病事件发生率上升8.1%35~44岁男性急性冠心病事件发生率上升30.3%2013中国心血管病报告SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日《ACS患者强化他汀治疗专家共识》强化他汀治疗的主要适用人群•所有ACS患者，包括：急诊PCI择期PCI药物治疗者中国介入心脏病学杂志2014,22(1):4-6SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日《共识》对强化他汀治疗的定义•强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗•急性期强化治疗是他汀剂量的强化–建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量–目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；•长期强化治疗是为达到治疗目标的强化–建议LDL-C水平达到70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅50%–目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后中国介入心脏病学杂志2014,22(1):4-6SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日《共识》对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐1.ACS患者入院后，应尽早(24小时内)启动强化他汀治疗；2.入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；3.通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；4.长期强化他汀治疗目标是LDL-C1.8mmol/L或降幅50%；5.强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%中国介入心脏病学杂志2014,22(1):4-6SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日《共识》为何推荐急性期“尽早”“强化”他汀治疗？SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日综观ACS、PCI相关指南：“早期”“强化”他汀管理策略受到推荐2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（IIa，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇水平（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1.JACC2011,58(24)::e44–1222.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011ESCNSTE-ACS指南2所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水平，应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）MACE事件NAPLESII1择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）所有院内事件（死亡，MI，血管重建）↓37%（P=0.029）2010年JACC荟萃分析2入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照术后MI（↓43%，P0.0001）——2011年Circulation荟萃分析3入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀vs低剂量或无他汀↓44%，P0.0000130天MACE(死亡，MI，目标血管重建)↓44%，P0.00001ACS患者“早期强化”他汀治疗的意义（一）：预防围术期心梗1.BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-21632.DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;3.PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL↓0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益主要不良心脏事件累积发生率非他汀治疗组他汀治疗组P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。MACE包括死亡、再发MI、目标血管重建或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日法国STEMI登记研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因•数据来自4项法国全国性STEMI患者为期1个月的登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素•入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例•主要终点：发病后30天的粗死亡率变化，以及根据2010年人口特征的标准化死亡率JAMA.2012;308(10):998-1006SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日STEMI患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡率均降低4项法国全国性STEMI患者为期1个月的登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的粗死亡率变化，以及根据2010年人口特征的标准化死亡率30天死亡率（%）无再灌注治疗溶栓治疗PPCI1995年对比2010年无再灌注治疗：18.9%vs8.7%;调整OR.0.47,95%CI,0.32-0.70溶栓治疗：8.2%to2.1%;调整OR,0.29,95%CI,0.11-0.76,PPCI：8.7%to3.2%;调整OR,0.29,95%CI,0.15-0.58JAMA.2012;308(10):998-1006SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因之一JAMA.2012;308(10):998-1006他汀发病后48小时内药物管理变化抗血小板药物GPIIb/IIIa抑制剂低分子量肝素普通肝素Beta-受体阻滞剂ACEI/ARB增加80.1%P0.001药物使用比例（%）药物使用比例（%）药物使用比例（%）药物使用比例（%）药物使用比例（%）药物使用比例（%）药物使用比例（%）以上6类药物的使用比例2010年vs1995年P均0.001分析法国15年间STEMI患者30天死亡率显著降低，主要归因于对AMI患者管理的大幅改善，包括更频繁实施再灌注治疗，更频繁使用PPCI作为再灌注治疗手段，和使用基于循证证据的药物治疗（包括抗栓药物，他汀，beta受体阻滞剂，ACEI/ARB）SLD_LPT_150602_5088有效期：2016年6月15日“早期强化”他汀治疗国人证据不断积累：——预防围术期心梗研究入选患者治疗干预主要终点安全性郑州大学第一医院李京倡等1ACS择期PCI术（包括急性MI和UAP），n=136术前12h阿托伐80mg，术后80mg/dvs术前12h20mg，术后20mg/d，连续服用6个月随访1年MACE：80mg组显著低于20mg组（P0.01)两组患者均未出现肝肾功能严重损害、肌痛等严重不良反应ALT增高：8.9%vs5.9%，P0.05肌无力：2.9%vs1.5%，P0.05广州军区广州总医院邱健等2ACS，急诊或择期PCI，n=100入院后30min内阿托伐40mgvs20mg，各维持1个月术后30天主要心脏事件(再发MI，心力衰竭，再发心绞痛需住院治疗)：40mg组较20mg组显著降低（P0.05）ALT3XULN：两组均无CK10XULN：两组均无XingLongYu等3NSTE-ACS患者，n=81PCI术前12h阿托伐80mg，之后40mg/dvs安慰剂30天MACE事件【心脏死亡,非致死性MI,血管重建（PCI或CABG）】显著降低(P=0.0161)AST/ALT3XULN：两组均无CK5XULN：两组均无广西医科大学第一附属医院李浪等4不稳定心绞痛患者，n=48术前2天阿托伐他汀80mg/d，术后40mg/dvs瑞舒伐他汀20mg/d,术后10mg/d大剂量阿托伐他汀显著降低炎性因子hs-CRP的水平（P0.05）——河北医大二院崔炜等5回顾性分析，择期PCI患者n=293术前常规剂量他汀治疗vs非他汀治疗围术