程畅明-实施信用等级管理促进支付方式改革持续健康发展

甘肃省静宁县卫生十一项目办公室程畅明二〇一三年四月如果说改革是一种发展，那就需要我们勇敢的面对；如果说创新是一种进取，那就需要我们努力去开拓！卫生部世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目把我们融入了新一轮卫生改革的大潮，使我们加入了卫生改革政策研究、实践的行列，成为改革、创新、实践的前沿阵地，让我们今天有机会和大家一起共同探讨县级医院支付方式改革及相关问题。主要内容中国农村卫生发展项目/支付方式/信用等级新农合支付方式改革进程新农合信用等级管理制度的产生和实施信用等级管理制度的作用中国农村卫生发展项目∕支付方式∕信用等级1[县情］静宁县位于甘肃省东部，312国道沿线，国家扶贫开发工作重点县。传说中人文始祖伏羲氏的诞生地，中国苹果之乡，总人口50万人，全县有医疗卫生机构546个，其中县级6个，乡镇卫生院23个，村卫生室392个，其它医疗机构125个。平均每千人有医务人员2.14名、病床3.0张。新型农村合作医疗参合率98.17%，城镇居民医疗保险参保率99.7%。★静宁县陕西行政区划图宁夏我省新农合制度建设基本情况：取得的成效1中国农村卫生发展项目∕支付方式∕信用等级[卫生十一项目]世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目是在农村健康保障制度、医疗服务体系、公共卫生服务等领域开展的综合改革试点项目，为不同发展水平的农村地区卫生改革提供可推广的经验和模式，为医改觅踪探路。我们进行了一系列卓有成效的制度和工作模式改革创新，已初步形成了30项经验和成功做法，新农合支付方式改革、定点医疗机构信用等级管理也是项目研究的重要内容之一。新农合支付方式改革进程2静宁县2006年启动实施了新型农村合作医疗制度，补偿模式最初采用了“门诊家庭账户＋住院统筹”，后经多次探索改进，政策不断深入，制度日益完善，目前采用“门诊统筹＋住院统筹”。补偿模式～的变化新农合支付方式改革进程2支付方式的深入和发展：静宁的支付方式改革也经历了从按项目支付、人头支付，到后来的按病种、按项目支付，再到现在的总额预付、住院床日付费等支付方式的改革过程，由传统的单纯按项目付费向混合支付方式转变，实现了机构、病种全覆盖。使医疗机构在总额控制的前提下调整医药费用结构，控制不合理检查、不合理用药，提高了医务人员的技术劳务收入，改变了医疗卫生机构服务成本的补偿机制，建立了医疗机构对费用的自我约束和费用结构的自我调整机制。支付方式改革的经济杠杆及导向作用，在有效控制医药费用的不合理增长的同时，也使医务人员的劳动价值得以体现，达到规范服务、控制费用的目的。总额预付新合办对医疗机构（门诊、住院）住院:床日付费门诊:人次付费服务人次支付乡级住院:床日付费定额付费门诊:服务人次支付县级村级项目付费新农合管理机构对定点医疗机构采用总额预付，医疗机构内部通过住院床日付费标准进行控费、门诊按服务人次和标准处方进行费用管理，医疗机构对患者采用的是住院床日付费、服务人次付费和项目付费。总额预付实质上是医院总额资金分配基础上的按项目收费；门诊按人头付费，实际上是按照人头分配新农合门诊资金，从服务对象的角度，按照项目付费；服务人次付费按人次分配资金下按项目付费。不管是总额预付，还是其它付费，或多或少都存在一些缺陷，加之我们在实施了新农合门诊统筹制度以后，群众习惯了家庭账户，认为门诊始终有属于自己的医药费用；医疗机构部分人员对制度学习不够，不按门诊统筹办法和住院支付方式执行，造成资金使用不合理，补偿不规范；部分疾病类型、分段以及不同机构之间的支付标准不能适时调整；支付方式在医疗机构约束力不强，县级医疗机构住院、门诊次均费用增长不合理，违规行为屡次发生，新农合基金运行存在安全风险，等等问题。新农合信用等级管理制度的产生和实施3选哪种支付方式关键看能不能解决当前的、重要的问题。实现预期目标还需要配套政策和综合的制约措施，以保证在支付方式改革中控费和质量目标的实现。比如：（1）通过制定诊疗数据规范、临床准则和临床路径，建立质量监测和评估体系，提升和保证医疗服务质量；（2）完善信息系统，创造支付方式改革的基本条件；（3）改革和完善人事管理制度和分配制度，建立激励机制；（4）落实医疗机构经济补偿政策，提供支付方式改革经济基础。加强综合管理，防范医疗机构规避新的支付方式和各种不规范的行为尤为显得重要。所以，我们着手研究解决办法，信用等级管理制度就应运而生。新农合信用等级管理制度的产生和实施3新农合信用等级的实施静宁县2010年在全国40个“中国农村卫生发展项目”县中率先实施了“新农合定点医疗机构信用等级管理制度”，从制定实施方案到进行试点，2011年在全县范围内展开了信用等级管理工作。2012年随着新农合制度的深入，参合农民对定点医疗机构医疗服务、补偿服务等要求进一步提高，再次修订完善了定点医疗机构信用等级管理办法和标准，一方面做到合理配置监管资源，实施科学化监管，提高监管水平和效能，强化对信用度低的定点医疗机构的监管；另一方面构建定点医疗机构信用体系，增强作为服务参合农民的窗口的责任意识，鼓励定点医疗机构自律，形成激励机制，调动定点医疗机构的积极性，提高自身管理水平，形成了“三类三级”的信用等级管理格局。A级1233类是县、乡、村三类，3级是A、B、C（黄牌警告）三级。县乡村B级C级黄牌新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一1、明确定点医疗机构信用等级管理目的和原则信用等级管理的目的是通过对定点医疗机构信用等级评定，进一步强化卫生行政部门、新农合管理机构对定点医疗机构监管，引导定点医疗机构严格执行新农合有关政策，落实支付方式改革措施，认真履行服务协议，完善管理制度，加强内部自律，提高服务水平，建立定点医疗机构准入和退出机制，逐步实现新农合定点医疗机构规范化、制度化管理，确保新农合制度健康和可持续发展。遵循公平、公正、公开的原则，坚持量化评价、分级管理、注重实效、严格考核的原则，定量与定性相结合的原则，阶段考核与日常管理相结合的原则。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一2、建立信用等级评定工作机制成立定点医疗机构信用等级管理工作领导小组和评审小组。由卫生、财政、民政、人社等单位负责人组成，对定点医疗机构信用等级评定工作统一领导。我们本着谁定点、谁管理、谁评审的原则，分级组成评审小组，县级医疗机构评审小组由卫生、财政、人社、民政、新合办等相关部门业务人员，县级新农合专家、医务人员和农村居民代表、特邀县外专家等组成，对县级定点医疗机构进行信用等级评审，并抽查其它医疗机构信用等级评审结果。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一3、制定信用等级评定工作实施办法和标准根据本县实际，制定《合作医疗定点医疗机构信用等级管理办法》和信用等级评定县、乡、村三个标准，分级分层管理，其中县级评定标准指标主要从组织管理、医疗服务管理、费用补偿管理、支付方式改革、信息管理、患者满意度等六个方面分46个小项进行全面评价，按千分制打分，并评定相应的等级。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一——制定信用等级评定工作实施办法和标准定点医疗机构信用等级评定得分900分以上的,确定为优秀，即A级定点医疗机构，为诚信单位；得分700-900（不含）分的,确定为合格，即B级定点医疗机构，为守信单位；得分700（不含）分以下的,确定为不合格，即C级定点医疗机构，为不信用单位，给予黄牌警告，取消资格进行整顿。信用等级评定工作实行机构全覆盖，不留死角，要有震慑力，要使信用等级评级制度充分发挥作用。（也是为什么不设置无级别单位的原因）主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一4、开展信用等级认证评价（1）评定对象：是经县级卫生行政部门确定的县、乡、村三级新农合定点医疗机构。主要采取查阅资料、现场查看、询问相关人员、组织问卷调查等方法进行信用等级考评。县级医疗机构是信用等级管理的重点，因为它承担者全县1/2的医疗服务任务。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一——开展信用等级认证评价（2）评价步骤主要分为初次评定、年度复评和结果公示三个步骤。初次评定：定点医疗机构向县新合办提交《评定申请》和新农合定点医疗机构信用等级《自评报告》，由县级定点医疗机构信用等级评审小组评定，县卫生局批准确认。年度复评：由定点医疗机构提出申请，县级定点医疗机构信用等级评审小组进行年度复评，重点放在B级和群众反映问题较多的机构。结果公示：新农合定点医疗机构信用等级初次评审和年度复评都要进行公示。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一——开展信用等级认证评价（3）评定时间初次评定为每年6月份以前，具体时间依据进展情况确定。年度复评为每年12月份，12月31日前向社会公布结果。（4）整改办法评为C级（黄牌警告）医疗机构的，限期整改6个月，整改合格的上调为B级定点医疗机构，仍不合格的取消新农合定点医疗机构资格。取消新农合定点医疗机构资格的单位再次申请定点医疗机构资格，须内部整改半年以上，并上报整改报告和按照信用等级评定标准自查合格报告，按初次评定程序进行评审。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一5、信用等级实行动态管理对不同等级定点医疗机构实行分级管理，并制定相应的管理措施，建立诚信档案。对连续三年被评定为A级的定点医疗机构，由县卫生局表彰，年度复评周期由一年延长到两年。建立新农合定点医疗机构信用等级一票否决制，已获得定点医疗机构等级资格的，发现存在违法违纪行为，随时可降低诚信级别，直至挂黄牌警告，取消定点医疗机构资格，以促进定点医疗机构继续加强内部管理，开展医疗服务质量竞争，提高新农合管理服务水平。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施3分标题一6、保证患者的医药费用及时得到报销患者在被取消定点医疗机构资格的医疗机构发生的医药费用，可以在县新农合管理办公室就近指定的定点医疗机构或经整改复审合格后恢复资格的原医疗机构报销，保证患者在取消资格的定点医疗机构发生的医药费用得到及时补偿。主要做法新农合信用等级管理制度的产生和实施31、通过实施信用等级管理，定点医疗机构信用度越来越高。目前，全县达到A级信用等级的定点医疗机构有117个占27.7%，B级297个占70.2%，C级9个占2.1%。其中县级医疗机构达到A级的有1个，B级有3个。取得的成效A：33%B：67%新农合信用等级管理制度的产生和实施32、定点医疗机构落实支付方式制度改革，服务行为进一步规范，服务质量明显提高，服务态度得到改善，参合农民能够及时报销医药费用，受益水平明显提高，群众满意度达到90%以上。取得的成效参合农民年住院医药费总额中自付百分比（%）21.983751.776727.224716.51142009年2010年2011年2012年新农合信用等级管理制度的产生和实施33、新农合各项配套管理制度和政策得到有效贯彻落实，冒名顶替、修改病历、大处方、大检查等违规行为得到遏制，医药费用不合理增长得到有效控制。取得的成效注：1.住院次均费用（元）1499.1773；2782.6731；2478.2354；2734.9186。县级住院次均费用（元）2237.0274；2593.1675；2768.9226；2412.1712。2.住院实际补偿比（%）78.0163；48.2233；72.7753；83.4886。县级住院实际补偿比（%）52.6828；56.0685；76.1999；85.7075。05000100001500020000250002009年2010年2011年2012年住院次均费用年份元县外住院次均费用（元）县级住院次均费用（元）乡级住院次均费用（元）住院次均费用（元）01020304050607080901002009年2010年2011年2012年住院实际补偿比住院实际补偿比（%）乡级住院实际补偿比（%）县级住院实际补偿比（%）外住院实际补偿比（%）新农合信用等级管理制度的产生和实施34、医院自我约束机制初步形成。从增强对供方的制约作用入手，通过对新农合定点医疗机构的信用等级评审，扩