医院感染监测管理制度

医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。7、消毒、灭菌效果监测必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。（1）压力蒸汽灭菌a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。c、B-D试验：每日一次。d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（2）紫外线a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。b、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。(3)消毒剂a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(4)内窥镜a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。(6)、污水、污物a、污水余氯每日2次监测。b、每月进行粪大肠杆菌监测。c、每月进行一次致病菌监测。8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率ICU空气（监护室）、物体表面、医务人员手每月一次手术室腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔每月一次（抽查）空气（2间）、物体表面、医务人员手每月一次产房空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手每月一次消毒供应中心空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手每月一次压力蒸汽灭菌器的生物监测每周一次低温灭菌器生物监测每日一次无菌物品抽检每月一次NICU空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手每月一次血液净化空气（透析间）、物体表面、医务人员手每月一次透析用水、入口液细菌培养每月一次透析用水、透析液内毒素每季一次内四（血液病房）空气（监护室）、物体表面、医务人员手每月一次B超介入空气、物体表面、医务人员手每月一次导管室空气、物体表面、工作人员手每月一次产科手术室空气（2间）、物体表面、医务人员手每月一次门诊手术室空气（手术间）、物体表面、医务人员手每月一次外一（烧伤病房）空气、物体表面、工作人员手每月一次新生儿病房空气、物体表面、工作人员手每月一次母婴同室空气、物体表面、工作人员手每月一次内镜空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手每月一次胃镜、肠镜等内腔、使用中的灭菌剂每月一次(抽查)