心理生理障碍护理

心理-社会因素相关的生理障碍和精神障碍的护理忻州市精神卫生中心王开武学习目标掌握：临床特点、治疗原则及护理措施熟悉：护理评估、护理诊断了解：临床诊断（红字为重点和难点）概述与心理-社会因素相关的生理和精神障碍是指病因以心理-社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍或精神障碍为主要表现形式的一组疾病。心理与生理的关系：心理社会因素能够影响躯体内脏器官功能，可通过情绪、性格、社会事件、个体易感性等不良因素作为媒介而实现。近代研究证明，身心疾病是多种因素相互作用的结果，既有心理社会因素，也有生物遗传因素的影响。应激理论心理社会因素在疾病发生发展中的作用常用应激理论来解释。1936年，加拿大学者塞里提出了“应激”学说。当时本意是指能足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激。在医学心理学，应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。对应激源的认知和评价应激源的概念心理应激源指环境对个体提出的各种需求，经个体认知和评价后可以引起心理或生理反应的刺激或情绪。应激源的分类躯体性应激源、心理性应激源、社会性应激源、文化性应激源。对应激源的认知和评价个体对刺激反应的大小与刺激的性质、强度、个体的身体功能状态有关外，对刺激的认知和评价是另一个重要因素。认知评价是指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计，往往与个体的性格特征、价值观、知识条件、既往经历、社会支持等多种因素相关。应激反应中的生理变化应激源大脑下丘脑交感神经肾上腺髓质脑垂体肾上腺素去甲肾上腺素前叶后叶皮肤肾脏周围血管支气管扩张ACTH抗利尿激素心肌收缩肾上腺皮质水钠潴留心率血压苍苍白肾素分泌血管收缩扩瞳盐、糖皮质激素代谢耗氧发冷血管紧张素血压保钠排鉀体液渗透压血糖糖原分解蛋白分解抑制炎症等应激反应中的心理变化适度的刺激对个体有利，过度的刺激反而损害健康。1.意识状态—警觉性增高，对刺激敏感。2.思维—刻板不灵活、轻率或杂乱无序。3.情感活动---情绪不稳、易激惹、易哭泣或焦躁不安、紧张恐惧等。4.行为动作—坐立不安、震颤等。5.自主神经—食欲减退、睡眠障碍、口干、尿频、性功能障碍、月经不调等。6.成瘾物质用量增加。7.注意力难以集中。一、睡眠障碍概念睡眠是人的基本生理需要之一，人生的三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠与健康的关系一直受到人们的关注。正常的睡眠包含两个状态•眼快动睡眠(REM睡眠)•非眼快动睡眠(NREM睡眠)睡眠障碍•指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，分为四个类型：失眠，睡眠过度，睡眠中有异常运动或行为，睡眠觉醒节律障碍。睡眠过程睡眠由两个交替出现的不同时相所组成：一个是慢波相，又称非快速眼动睡眠（NREM睡眠）。另一个则是异相睡眠，又称快速眼动睡眠（REM睡眠），此时相中出现眼球快速运动，并经常做梦。非快速眼动睡眠主要用于恢复体力,快速眼动主要用于恢复脑力。睡眠时相的转换正常成年人入睡后，首先进入慢波相（NREM睡眠），通常依次为1（思睡）～2（浅睡）～3（中睡）～4（深睡）～3～2期，历时70～120分钟不等，即转入异相睡眠（REM睡眠），约5～15分钟，这样便结束第1个时相转换，接着又开始慢波相，并转入下一个异相睡眠，如此周而复始地进行下去。整个睡眠过程，一般有4～6次转换，慢波相时程逐次缩短，并以第2期为主，而异相时程则逐步延长。以睡眠全时为100％，则慢波睡眠约占80％，而异相睡眠占20％。将睡眠不同时相和觉醒态按出现先后的时间序列排列，可绘制成睡眠图，它能直观地反映睡眠各时相的动态变化。睡眠障碍的分类与表现1.失眠症包括：①入睡困难、睡眠浅、睡后易醒、多梦、早醒。②睡眠感缺失2.嗜睡症：①白天或夜间过度睡眠。②或醒来时过度到完全清醒状态的时间延长。病因与发病机制1.躯体因素：各种疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、频繁夜尿、吐泻、心慌胸闷等。2.环境因素：生活习惯改变、更换住所、出差、值班、环境嘈杂、光线过强等。3.心理因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁、兴奋等。4.家庭因素：家庭不和、关系紊乱、成员酗酒、亲自关系不佳等。5.生物药物因素：浓茶、咖啡、利他林、苯丙胺等。失眠症的诊断失眠症：对睡眠的质和量持续相当长的时间不满意状态，每周至少出现3次，维持1个月以上。包括：①入睡困难、睡眠浅、睡后易醒、多梦、早醒。②睡眠感缺失诊断⑴上床30分钟后难以入睡，或持续睡眠困难，醒后不能恢复疲乏，精神萎靡。⑵每周至少出现3次，持续最少1个月以上。⑶睡眠量和质的不满意引起明显的苦恼或影响社会及职业功能。（排除由躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠）失眠症的治疗确定睡眠障碍的原因，采用心理及药物治疗。⑴一般治疗：生活规律、按时作息；睡前不易兴奋，减轻对睡眠的焦虑心态。⑵药物治疗：苯二氮卓类药物，间断和短期用药，逐渐停用，防止依赖。⑶心理治疗：打破对失眠的恐惧心理造成的恶性循环，采用顺其自然能睡多久就多久的态度，想睡时才回到床上，建立卧室与睡眠间的关系，固定睡眠—觉醒节律。嗜睡症–定义：指白天或夜间睡眠过多，或到完全清醒状态时间延长，且睡眠过多并非由于睡眠不足或药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的一部分。–临床表现•白天或夜间睡眠过多或睡眠发作，且无夜间睡眠减少。•EEG正常，觉醒后出现短暂意识模糊状态，心率及呼吸加快，可伴有抑郁情绪。–诊断•白天睡眠过多或睡眠发作，持续一个月以上。•排除以下情况–睡眠时间不足–其他器质性疾病所致–治疗•哌醋甲酯•米帕明进食障碍定义进食障碍是由社会心理因素引起的，以反常的摄食行为和情绪障碍为特征，伴有显著的体重改变和/或生理功能紊乱的一组综合症。主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。进食障碍【病因与发病机制】1.家庭心理因素：与家庭的不良因素如教育方式不当、家庭不和、对父母过于依赖、过度保护、家庭解体等。2.社会文化因素：过分追求苗条时尚，过度关注自我形象等。3.生物学因素：有遗传倾向，单卵双生为正常人群的4-5倍。生物学研究集中于神经内分泌与中枢神经递质的改变。4.其他因素：明显的个性缺陷，追求完美、追求与众不同，自我评价差；具有强迫性神经质倾向或边缘人格问题。神经性厌食症定义•指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及躯体功能紊乱。•1968年，戈尔(W．Gull)医生首先报道。临床表现•发病前具有害怕发胖的心理•过分限制饮食导致体重显著低于正常•或使用运动、呕吐、导泻使体重显著低于正常•体像障碍，甚至已严重消瘦，仍认为自己太胖。•停经或月经紊乱•男性则可表现为性欲减退或勃起功能障碍。•抑郁情绪，30-40%符合抑郁诊断标准。•严重者伴有营养不良、浮肿、低血压、心动过缓，甚至导致水电解质和酸碱平衡紊乱，可发展为恶液质，并可导致死亡。诊断•比正常平均体重减轻15％似上，或体重指数降至17.5或更低（体重公斤数/身高米数）。•自己故意造成体重减轻。•常有病理性怕胖。•常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（至少3个月），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。青春期前为性器官幼稚状态。•症状至少已3个月。•可有间歇发作的暴饮暴食。•排除躯体疾病所致的体重减轻。神经性贪食反复发作、不可控制、冲动性暴食，继之自我诱吐，使用泄剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等避免增加体重为主要特征的一组进食障碍。神经性贪食临床表现•暴食：反复发作一次进食大量食物•过分担心发胖•呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂、增加活动等。•体重常在正常范围内•少数女性患者存在月经异常。•体像认识歪曲。•长期的呕吐或导泻可引起体内水电解质平衡紊乱。•还可引起无力、心律失常及肾功能损害，严重者可威胁生命。•易激惹、易怒、焦虑不安、孤独感。常以暴食排除不良情绪，但很快被自我放纵的内疚感、食物会引起的发胖恐惧感而包围。常在诱吐后情绪才能平静下来。•部分或者有骗钱和偷窃行为。神经性贪食诊断•持续的难以控制的进食和渴求食物的欲望或行为•发作时短时间内摄人大量食物•常采用引吐、导泻、禁食、增加运动等方法，以消除暴食的发胖作用。•常有病理性怕胖的恐惧心理。•发作性暴食至少每周2次，持续至少3个月。•排除器质性病变所致暴食及癫痫、精神障碍继发的暴食。治疗与预后★很少自己寻求医生的帮助，多由家属说服强制进行治疗，常否认核心问题。★很少主诉体重减轻，而是描述与饥饿有关的躯体或生理上的苦恼，如怕冷、肌肉无力或精力缺乏、闭经、便秘、腹痛、情绪抑郁★支持营养，水电解质平衡。★心理治疗为重要方法，包括认知治疗—纠正错误认知和观点，消除心理冲突。解释与分析使患者看到进食障碍造成的各种损害。行为治疗---利用正规化的方式，逐渐建立正常的饮食习惯，调整患者对食物的态度。家庭治疗---帮助患者及家属正确认识发病原因，避免对患者进食问题的过分关注。治疗与预后★药物治疗：尚无确切有效的药物，抗抑郁剂及安定类等虽不能改变患者怕胖的概念，但可改变患者的情绪，可以缓解或改善部分精神症状。★预后：有的可缓解，多数迁延不愈。因合并营养不良等并发症而死亡率达10-20%。如无电解质紊乱或代谢低下及合并症，30%可缓解，40%残留部分症状。也与发病年龄、病程、体重情况、家庭配合、经济水平、疾病认知、诱吐导泻行为、及强迫、焦虑、抑郁等精神症状有关。典型案例•某女，17岁，中专学生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治疗。患者身高1.63米，体重55公斤，身材长相在班里属上等，特别受男生的“拥戴”。4个月前班里来了另一位女生，身材苗条，在外貌方面比患者优越，患者受到男生的“冷落”。为了满足虚荣心并在外表上超越所有女生，患者开始节食。最初拒绝食肉类食品，后来拒绝米饭和面食，最近只喝少许菜汤、水果汁，体重下降到33公斤，经常感冒发热，月经停止，因极度消瘦无法坚持上学而入院。入院两周后因受凉并发肺部感染而死亡。典型案例•某女，16岁，学生，一年来进食量剧增无法控制而来诊。一年前有个同学随便说了一句“看你那个胖的样子”，说者无意，听者有心，她对此话非常在意，从此开始严格的节食。当节食不能使体重迅速减轻时，她开始在餐后用手指刺激咽喉诱发呕吐。有时又抗拒不了每周3－4次的“暴食冲动”，有时一餐可食一斤米饭，还有肉食、蔬菜，饭后又吃整盒“曲奇”、冰激凌盒其他糖果，一直吃得肚子胀或呕吐为止。患者述说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀得痛，嘴里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一点，担无法控制。她由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，经常还吃泻药防止营养过剩。神经性呕吐•定义：一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障。•病因–各种因素导致的情绪混乱，精神高度紧张等都可能引起呕吐的发作。–通过呕吐象征性地表达了内心的矛盾冲突，并作为暂时缓解内心冲突的一种方法。–学习理论：个体对既往不愉快的经验或难以接受的思想观念的体验，经过反复强化，最终固化为一种不自主的行为。–神经性呕吐患者往往具有情感反应强烈、易受暗示、自我为中心、夸张做作、经常寻求别人注意等表演性人格特征。临床表现•呕吐一般发生在进食后•呕吐物为刚进食的食物•不伴有明显恶心及其他明显症状•在一段时间内反复发作•多数患者没有怕胖或减轻体重的想法•无明显体重减轻。诊断•反复发生于进食后的呕吐•呕吐物为刚进食的食物•无明显体重减轻•几乎每天发生，并至少已持续1个月。•排除躯体疾病以及癔症或神经症等导致的呕吐。治疗•药物治疗–一般解痉止吐药物效果不显–对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。–部分患者对舒必利有效。–焦虑症状明显的可考虑使用小剂量抗焦虑药物。•心理治疗–行为治疗–认知治疗–家庭治疗对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。部分患者对舒必利有效。进食障碍的护理【护理评估】1.生理状况：重点为营养状况，包括以前的食谱、进食量、体重、皮肤弹性、下肢有无水肿和牙齿情况，女性月经情况等。2.心理状态：是否有抑郁、焦虑、易激惹等情绪的存在。3.发病有无诱因，社会支持传统是否良好，社会功能是否受损。进食障碍的护