最新2018AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南

解读2018年1月24日-26日，国际卒中大会在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中管理指南，上一版的指南是2013年发布，过去的5年中，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破一.院前卒中管理和系统诊治二.急诊评估和治疗三.一般支持和急诊处理四.AIS的院前管理五.一般支持性治疗六.AIS患者的院内管理推荐急救人员包括EMS运送人员应用卒中评估系统（I，B-NR，改写自2015CPR/ECC）EMS人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS人员启动卒中流程。（I，B-NR，改写自2013年版指南）EMS人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013年版指南）EMS主管领导，协同局部、区域、及州机构，应该咨询医学权威和当地专家，设立分诊规范和流程。使用FAST（面、臂、言语检查）等验证过的、标准化的工具对卒中进行筛查，从而使已知和疑似卒中患者能够得到快速的识别和评价。（I，B-NR，改写自2013年版指南）应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）应由独立的外部机构，如CenterforImprovementinHealth-careQuality,DetNorskeVeritas,HealthcareFacilitiesAccreditationProgram,andTheJointCommission(TJC)或国家卫生部门对卒中中心进行认证。其余的医疗中心也应该寻求认证。（I，B-NR，改写自2013年版指南）医院卒中救治能力认定应建立DNT时间目标。首要DNT时间目标为≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）将次要DTN时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）DNT时间：病人到院至用药时间使用卒中严重程度评分量表，推荐使用NIHSS评分量表。（I，B-NR，改写自2013版指南）在大多数情况下，CT平扫可以为急诊评估提供必要的信息。（I，B-NR，改写自2013版指南）建立完善的急诊转运体系，使得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20分钟内接受头颅影像学检查。（I，B-NR，新推荐）。对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线肌钙蛋白的测定，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，改写自2013版指南）急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同2013版指南）辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%。（I，C-LD，同2013版指南）急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗。（III无益，B-R，同2013版指南）应纠正低血压及低血容量，保障正常灌注以维持脏器功能。（I，C-EO，新推荐）血压升高且需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压应＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。（I，B-NR，改写自2013版指南）未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前血压应该≤185/110mmHg。（IIa，B-R，改写自2013版指南）积极寻找发热（体温＞38℃）的原因并治疗，对于发热的脑卒中患者应药物降温治疗。（I，C-EO，同2013版指南）对AIS患者应积极治疗高血糖，将血糖控制在140～180mg/dL，并严格监测避免低血糖。（IIa，C-LD，同2013版指南）AIS患者合并低血糖者（60mg/dL）应积极治疗。（I，C-LD，同2013版指南）推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，A，改写自2013版指南）也推荐静脉阿替普酶溶栓用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，B-R，改写自2013版指南）静脉阿替普酶溶栓治疗后24小时内血压应＜180/105mmHg。（I，B-NR，改写自2013版指南）阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。（I，A，改写自2013版指南）符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（IIb，B-NR，新推荐）对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推荐）既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，同2015年静脉溶栓指南）对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发病6h以内，大脑中动脉闭塞），初始采用动脉溶栓治疗是有益的。（I，B-R，同2015版血管内治疗指南）动脉应用阿替普酶的有效剂量尚不明确，且阿替普酶尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，一线治疗是应用可回收支架血管内治疗，而不是动脉溶栓。（I，C-EO，改写自2015版血管内治疗指南）对于发病时间24～48h的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林通常需要延迟到24h后，但如果存在伴发疾病时可以考虑在24h内开始口服阿司匹林。（I，A，改写自2013版指南）对于轻度卒中患者，在发病24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21天，有助于预防症状发病至90天的早期卒中复发。（II-a，B-R，新推荐）不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。（III无益，B-R，新推荐）抗凝治疗（不建议或安全性或有效性尚不明确）扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血液动力学增强药物（CLASSIII）目前实验室或前期研究显示可能有效的神经保护剂（包括药物或非药物措施）在临床上均未能证实具有改善卒中结局的疗效，因此不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者。（III无益，A，改写自2013版指南）推荐对意识水平降低或延髓功能障碍而危及呼吸的急性脑卒中患者进行气道支持和辅助通气（I，C-EO，同2013版指南）应该补充氧气以维持氧饱和度＞94%（I，C-LD，同2013版指南）不推荐补充氧气给无缺氧的AIS住院患者。（III无益，B-R，改写自2013版指南）AIS患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。（I，C-EO，新推荐）对于血压≥220/120mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）急性脑卒中后入院7天内应该开始肠内营养。（I，B-R，新推荐）对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初的7天内）给予鼻胃管饮食，当预期会持续较长时间（＞2～3周）不能安全吞咽时，放置经皮胃造口导管是合理的。（II，C-EO，新推荐）对于营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂是合理的。（IIa，B-R，同2016版康复指南）通过实施口腔卫生方案以降低卒中后肺炎的风险可能是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。（I，B-R，改写自2016康复指南）推荐建立结构化的抑郁症管理库常规筛查卒中后抑郁，但最佳筛查时间尚不明确。（I，B-R，改编自2016康复指南）无禁忌症的卒中后抑郁患者应该进行抗抑郁治疗并密切监测疗效。（I，B-R，同2016康复指南）在所有AIS患者中常规使用脑磁共振成像成本效益低，因此不建议将此用于初步诊断或后续治疗中。（III无益，B-NR，新推荐）在一些AIS患者中，可以考虑使用MRI为初步诊断提供补充信息或指导后续治疗，虽然其对结果的影响并不确定。（IIb，C-EO，新推荐）准备进行颈动脉CEA或支架治疗的非致残的AIS患者（mRS评分0-2），非介入性血管成像应在入院后24小时内常规进行。（I，B-NR，新推荐）在二级预防治疗中，不推荐常规应用CTA或MRA检查是否存在颅内动脉狭窄或闭塞。（III无益，A，新推荐）建议心脏监测筛查心房颤动和其他需要紧急心脏介入的严重心律失常。心脏监测至少应该在前24小时内完成。（I，B-NR，同2013版指南）通过长期心脏监测发现AIS后房颤的获益尚不明确。（IIb，B-R，新推荐）对所有AIS患者中常规应用超声心动图指导后续二级预防治疗费用效益比低，因此不建议这样做。（III无益，B-NR，新推荐）经过筛选的AIS患者，应用超声心动图为后续二级预防治疗提供补充信息是合理的。（IIb，B-R，新推荐）所有AIS患者通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白测定，或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病是合理的。一般来说,，在缺血事件发生后的一段时间内，糖化血红蛋白可能比其他筛选试验更准确。（IIa，C-EO，改写自2014版二级预防指南）不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉硬化性缺血性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测。（III无益，B-R，新推荐）对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者，若已经进行最佳他汀类药物治疗，常规检测血胆固醇水平可能有助于选择出适合人类枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）抑制剂治疗的患者，从而降低心血管疾病死亡，MI或中风的风险。（IIb，B-R，新推荐）抗栓治疗对于非心源性急性缺血性卒中患者，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中和其他心血管事件复发的风险。（I，A，改写自2014年二级预防指南）对于正在服用阿司匹林期间患有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明确增加阿司匹林的剂量或改用另一种抗血小板药物可以在二级卒中预防中额外获益。（Ib,B-R，改写自2014年二级预防指南）对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用华法林进行的二级预防无获益。（III，B-R，新推荐）。对于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，应根据患者危险因素、药物成本、耐受性、已知的药物的疗效和其他临床特征进行个体化的抗血小板药物选择。（I，C-EO，改写自2014年二级预防指南）对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，通过在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件的风险的获