叶志中讲机械通气

机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科叶志中机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用为呼吸支持治疗的一种对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用通过模式与参数设定来实现机械通气目的维持有效的肺泡通气改善氧合功能(增加供氧)减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳)最终目标期望：恢复有效/正常的自主呼吸有创正压通气生理效应：呼吸系：双相改变（吸气、呼气）合并症:气压伤、容量伤:气胸、纵隔气肿静脉回流减少(循环低血容量变化):休克（注意容量支持）如充血性心衰----改善应用指征(是否上机?)适应症:各种原因导致的呼吸衰竭基本证据：⑴自主呼吸不能维持正常通气（PH7.25最可靠）⑵高FiO2仍低氧血症（PaO260mmHgwithFiO250%）应用指征(二)临床依据：呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高）意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加）分泌物清除困难心功能不全表现应用指征(三)其他相关因素：清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可靠性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应呼吸机的合理使用了解模式及参数含义(触发、转换、容量、流量、时间、压力)了解病人的生理病理特点.观察上机后反应(氧合改善、通气适宜、人机协调)几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求CV模式（控制通气）概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸机按预置参数进行通气医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关CV模式(二)优缺点：可以最大限度减少呼吸功消耗长期易致呼吸肌肉萎缩，难以撤机如有自主呼吸，会人机不协调增加镇静剂或肌松剂之使用机会CV模式(三)临床应用：（1）中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭如：手术麻醉、中枢神经病变（2）急性肺损伤或ARDS（需用药抑制自主呼吸）A/C模式（辅助/控制通气）概念：是AV和CV特点的结合应用：自主呼吸可触发时，就属辅助通气如不能触发则为控制通气医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度A/C模式(二)呼吸机按预设参数提供通气支持(潮气量、呼吸方式：完全由呼吸机控制)预设频率作为备用（“安全阀”）：自主触发备用频率，通气频率按患者呼吸频率如不能触发或触发备用频率，通气频率即备用频率A/C模式(三)优缺点：提供较为安全的通气支持有利于人机协调如流速或触发灵敏度预设不当，可增加呼吸功随着自主呼吸的加快，易发生通气过度（设频率与分钟通气量上限报警）A/C模式(四)临床应用：现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV可与PSV、PEEP合用SIMV模式（同步间歇指令通气）概念：在维持随意呼吸的基础上，呼吸机按预设频率、潮气量，间歇提供指令通气，如指令通气与自主呼吸同步则称SIMV，不同步为IMV。医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度SIMV模式(二)指令通气IMV可提供0-100%水平的通气支持(机控)两次指令通气之间，允许患者自由的呼吸:自主呼吸时，由患者决定潮气量与频率，呼吸机不提供通气辅助SIMV模式(三)优缺点：与A/C模式相比，过度通气发生降低减少人机对抗，患者舒适有利于呼吸肌维持和锻炼自主呼吸需克服呼吸管道阻力预设频率或潮气量过低，可致通气不足自主呼吸突然停止，致急性通气不足SIMV模式(四)临床应用：（1）用于有自主呼吸，但中枢驱动不足或呼吸力度不够的患者，提供部分通气支持。（2）作为一种撤机手段（3）常与PSV合用PCV模式（压力控制通气）吸气相向呼气相转换采用时间切换:吸气时，呼吸机正压气流使气道压力升高，达到预置压力水平后，流速减慢，并维持预置压力水平至吸气末（时间切换），随后转为呼气。属控制通气医师预置：送气压力、频率、吸气时间PCV模式(二)优缺点：气道内压可以控制，减少气压伤发生可使萎陷或充水的肺泡复张改善气体在肺内的分布潮气量不稳定（随胸肺顺应性与阻力变化）PCV模式(三)临床应用：（1）常与A/C或SIMV模式合用：用于A/C：所有呼吸（机控或自主触发），全部为时间切换、压力限制。用于SIMV：机控通气为时间切换、压力控制，自主呼吸时，则为压力支持.（2）用于ARDS等肺顺应性差者，可减少气压伤PSV模式（压力支持通气）概念：在自主呼吸的前提下，由自主呼吸触发，呼吸机即按预设水平的吸气压力支持，并维持整个吸气过程，而流速呈递减波，当流速降至峰值25%时转为呼气（流速转换）。属辅助通气PSV模式(二)辅助自主呼吸达到预设压力水平呼吸频率、吸气时间：由自主呼吸决定潮气量、流速：自主呼吸为主，与支持压力共同决定PSV模式(三)优缺点：帮助患者克服呼吸管道与气道阻力改善同步性，患者舒适增加自主呼吸潮气量如自主呼吸能力改变，可发生通气不足或过度PSV模式(四)临床应用：低水平PS（5-10cmH2O）：与其他模式合用，为自主呼吸提供支持降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功撤机前的压力支持高水平PS：提高PS（20cmH2O以上）可使自主呼吸的TV达到10ml/kg用于自主呼吸、中枢驱动良好的通气支持PEEP（呼气末正压）概念：机械通气基础上，呼气末时，对气道施加一个阻力，使呼气末气道内压维持一定正压水平，即机械通气时，呼气末肺泡压大于零。PEEP示意图PEEP(二)生理效应：增加功能残气量，改善氧合预防或治疗肺泡群萎陷低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻力对血流动力学影响（高水平PEEP）PEEP(三)临床应用：(1)用于急性肺损伤、ARDS、肺水肿的治疗(2)用于呼气性气道阻塞性疾病，如COPD，哮喘(对抗内源性PEEP3-5cmH2O)一些新通气模式ASV（AdaptiveSupportVentilation）=P-SIMV+PSV适应性支持通气VAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)容量保障压力支持通气PRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation）压力调节容量控制通气VSV（volumesupportventilation，）=PRVCV+PSV容量支持通气APV(AdaptivePressureSupport)适应性压力通气机械通气的实施(步骤)建立人工通道应用简易人工气囊作辅助呼吸连接呼吸机前的准备:核准呼吸机的连接调整好呼吸机的模式与参数常规参数设置（定容）潮气量TV7-9ml/kg或分钟通气量Ｍin.TV6-8L吸气流速Flow40-60Lpm减速波通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO2100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需常规参数设置（定压）吸气压力insp.press15-20cmH2O吸气时间insp.Time0.8-1.2Sec通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO２100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需机械通气的实施(二)连接呼吸机后观察观察患者对通气的反应:瞳孔变化及心率、血压监测通气过程中的监测:是否人机协调?氧合、通气情况如何?呼吸机相关肺损伤(一)气压伤：高压引起，肺泡破裂容量伤：TV过高＋中、高水平PEEP值预防对策——“肺的保护策略”呼吸机相关肺损伤(二)“肺的保护策略”1、降低气道峰压（PIP）PIP升高因于:①气道阻力增高（气管痉挛，分泌物潴留）②胸肺顺应性降低③人机不同步2、可容许性高碳酸血症通气（PHV）3、适合的PEEP水平与通气模式人工气道的管理(1)人工气道的湿化:蒸气加湿雾化加湿气管内滴入生理盐水:间歇滴入,每次3ml,每天200ml(2)规范吸痰操作:无菌操作技术要求定期或按需吸痰吸痰的不良影响