睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识

睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组成员（按姓氏汉语拼音顺序排列）；陈宝元（天津医科大学总医院呼吸科）；丁荣晶（北京大学人民医院心脏中心）；杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；郭艺芳（河北省人民医院老年科）；韩芳（北京大学人民医院呼吸及危重症科）；何权瀛（北京大学人民医院呼吸及危重症科）；胡大一（北京大学人民医院心脏中心）；华琦（首都医科大学附属宣武医院心内科）；黄绍光（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科）；李翠兰（北京大学人民医院心脏中心）；李虹伟（首都医科大学附属北京友谊医院心内科）；梁雨露（同济大学附属上海市肺科医院心内科）；刘海林（北京大学第一医院老年科）；罗远明（广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所）；藩磊（北京世纪坛医院干部医疗科）；王蓓（山西医科大学附属第二医院呼吸科）；吴学思（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；叶平（解放军总医院老年科）；张健（中国医学科学院北京协和医院阜外心血管病医院核医学科）；张希龙（南京医科大学第一附属医院呼吸科）一、概述睡眠呼吸暂停(sleepapnea，SA)的主要特点是睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停，从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡、记忆力下降，并可引起自主神经功能紊乱等。近年来逐渐认识到SA是一种全身性疾病，因为它不仅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，还会引起或加重高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭（心衰）、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中，因而引起了许多学科医生的广泛关注。2008年美国心脏协会、美国心脏病学基金会（AHA/ACCF）联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》，旨在促进临床医生全面深刻认识SA与心血管疾病之间的关系及治疗现状，并呼吁开展大规模研究。这标志着SA的临床科研进入了一个新阶段，同时也为多学科联合防治SA提供了科学依据和借鉴。同样，近年来国内睡眠呼吸专业、心血管内科专业的专家日益关注两大类疾病之间的关系，进行了一系列研究并取得了一定成果，为了进一步促进睡眠呼吸学科的发展，密切两个学科之间的联系，全面认识SA与心血管疾病之间的关系，提高睡眠呼吸病及相关疾病防控水平，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组会同心血管病学分会专家就睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关问题进行座谈、讨论，并就有关若干问题达成共识。二、SA简介SA包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（centralsleepapnea，CSA），临床上以OSA最为常见，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，OSA在成年人中的患病率为2%-4%。国内多省市流行病学调查结果显示，成人中OSA患病率在4%左右。目前认为OSA是多种全身疾患的独立危险因素。而目前广大患者和医务工作者对本病的普遍性、重要性和严重性尚缺乏足够的认识，同时临床诊治中也存在诸多问题需要尽快解决。据估算，美国未经治疗干预的OSA患者每天医疗费用约340万美元，80%以上的中重度患者没有得到诊断。OSA患者对卫生资源消耗为健康人群的2倍，因此正确评估OSA患者的病情，正确诊断及治疗可以减少卫生资源的消耗、残疾所致的非财务成本消耗等，使得OSA对经济的影响远远高于其直接的医疗费用。目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。1．相关术语定义：（1）SA是指睡眠过程中口鼻气流均停止10秒以上。（2）低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥4%，持续10s以上。（3）阻塞性睡眠呼吸暂停及低通气综合征（OSAHS）是指每夜7H睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopneaindex，AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气的次数）≥5次/H。（4）微觉醒：是指睡眠过程中脑电波频率改变持续3秒以上，包括θ波、α波和频率大于16Hz的脑电波（但不包括锤波）。（5）觉醒反应：是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而使睡眠时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒，但是目前尚未将其计入总的醒觉时间，可导致白天嗜睡加重。（6）睡眠片段：是指反复醒觉导致的睡眠不连续。2．病因和主要危险因素：1）超重或肥胖：BMI≧24Kg/m2为超重，BMI≧28Kg/m2为肥胖；2）年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3）性别：男性患病者明显多于女性；4）上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松驰、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小凳畸形等；5）家族遗传倾向：部分患者具有明显的家族遗传倾向；6）长期大量饮酒和服用镇静催眠药物；7）长期大量吸烟；8）其他相关疾病：包括甲状腺功能减退症、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病（如帕金森病）、长期胃食管反流等。三、SA与心血管疾病的关系（一）OSA与高血压1．流行病学研究：多项大规模人群调查显，OSA与高血压相关，甚至是因果关系。2008年AHA/ACCF联合发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》明确指出：约50%的OSA患者患有高血压，至少30%的高血压患者伴有OSA，而这部分患者的OSA多被漏诊，而贻误治疗。一项包括6132例40岁以上OSA患者多中心调查结果显示，经校正其他因素后高血压的发生与SA相关，而且SA程度越严重，发生高血压的危险性越大。一项历时4年的随机对照研究结果显示，OSA患者4年后高血压发生率明显增高，校正基础血压，BMI、年龄、性别、吸烟和饮酒等因素后，高血压的发生与睡眠呼吸紊乱严重程度仍旧密切相关，AHI≧15次/H的患者，4年中发生高血压危险性是无SA人群的3倍。研究还发现，顽固性高血压患者中83%为OSA患者，这种高血压与OSA关系更为密切。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组织了全国20家三级甲等医院，对我国OSA人群高血压患病率等相关问题进行了流行病学调查，结果显示，OSA组高血压发生率为49.3%，对照组为23.5%，前者是后者的2.2倍。将AHI和高血压患病间的Spearman等级进行了Partial相关分析，结果证明AHI对高血压患病率的影响独立于年龄、性别、BMI和高血压家族史等其他混杂因素。研究还发现，很大比率的OSA患者显现为夜间和晨起高血压。OSA患者因夜间频繁的呼吸暂停，血氧反复降低，从而引起血压上升，正常昼夜血压“杓型”节律消失，甚至发生“反杓型”节律改变。新近研究结果显示，昼夜血压呈非“杓型”节律改变时，患者发生靶器官损害的危险性显著增加，直接影响其健康和生命。与血压“杓型”节律人群比较，非“杓型”节律者存活率明显降低。2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经明确将OSA列为继发性高血压的主要病因之一。从高血压病因学解度讲，这是一个划时代的文件，如果有效解决了OSA患者的高血压问题，将是高血压整体防治策略的重大突破，从而有利于减少心脑血管事件发生。2．治疗OSA对血压的影响：治疗OSA能有效控制继发于OSA的高血压患者的血压。持续气道正压通气（continuouspressure，CPAP）是目前治疗OSA的首选方法，也是治疗OSA患者高血压的有效方法。多数研究表明，CPAP治疗可降低OSA患者夜间和日间升高的血压。最近几项研究结果显业，与安慰剂相比，血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不下降，但高血压患者血压下降显著。其中一项纳入118例患者的研究显示，CPAP后血压平均降低3.4/3.3mmHg。另一项研究发现，治疗压力的CPAP可使日间血压降低10.3/11.2mmHg，夜间血压降低12.6/11.4mmHg。近期的3项评价CPAP治疗OSA对血压影响的荟萃分析总体结果显示，血压下降确定，但降压程度（约2mmHg）较低。另有6项对病情较重的OSA进行评价的试验发现，CPAP治疗后收缩压降低约3mmHg，舒张压2mmHg。国内关于CPAP治疗OSA对伴有高血压患者降压效果的一致结论是，CPAP可以显著降低患者昼夜血压，是一种非药物治疗OSA高血压患者的安全有效方法。综合研究结果显示，CPAP对OSA患者血压的影响为轻度且效果受多种因素影响。对于患有较严重OSA、难以控制的高血压，以及CPAP治疗依从性好的患者，CPAP治疗后血压下降更多。此外有报道称，对OSA患者使用口腔矫正器治疗也可以起到降压作用。(二)OSA与冠心病OSA和冠心病之间的关系密切，已引起国内外临床医生的高度重视。1.流行病学研究：流行病学研究显示，OSA患者冠心病患病率为20%-30%，AHI是预测冠心病死亡的独立危险指标，合并OSA的冠心病患者5年病死率比对照组增加病率为24.6%，而经无创方法（未行冠状动脉造影）诊断的冠心病患病率为33.2%。睡眠心脏健康研究（SHHS）为大样本多中心研究，进一步证实了OSA与冠心病和心肌梗死显著相关。林岫芳报道一组冠心病患者中OSA患病率为33.5%。2.治疗OSA对冠心病的影响：一项观察性研究表明，OSA合并冠心病患者中，治疗OSA与新发心血管事件减少相关。一项前瞻性研究结果表明，患者重度OSA（AHI30次/H）但未接受治疗的男性患者，致死性和非致死性心血管事件显著增多，而接受治疗的OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。另一项研究比较了107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受的患者中心血管事件发生情况，结果显示未接受治疗组中总的心血管事件死亡更常见(P=0.0009)。Becker等经过7年的观察发现，65例未进行正规治疗的OSA患者，16例发生冠心病，患病率24.6%，26例接受正规治疗的OSA患者中只有1例发生冠心病，患病率3.9%，田卢峰等发现，重度OSA患者夜间心绞痛发作时均在呼吸暂停，同时SaO2降低，CPAP治疗后患者AHI下降，SaO2上升，症状显著缓解，夜间心绞痛症状消失。此外，也有报道采用口腔矫正器治疗轻中度OSA患者，其冠心病症状也可得到缓解。（三）OSA与心律失常1.流行病学研究：100%的OSA患者睡眠时心率变异性较大，心率快-慢交替是OSA患者睡眠时最典型的心电图改变。SHHS比较228例OSA患者和338例非OSA患者，经较正年龄、性别、BMI和冠状动脉疾病患病率后，OSA患者发生房颤动(OR：4.02；95%CI1.03-15.74)、非持续室性心动过速(OR：3.40；95%CI1.03-11.20)和复杂性心室异位节律(OR：1.74；95%CI1.11-2.74)的危险性均增加，那些严重的OSA患者发生夜间复杂性心律失常的风险是非OSA患者的2-4倍。近年来的研究表明，OSA本身确实是导致夜间心律失常的原因之一。不少患者并无基础心脏病史，应用CPAP治疗纠正睡眠呼吸紊乱后心律失常即可部分或全部消失。（1）缓慢性心律失常：较早的一项研究报道，患者经多导睡眠图（PSG）及心电Holter监测，18%的重度OSA存在缓慢性心律失常；239例OSA患者夜间Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞及超过2秒的窦性停搏的发生率为7.1%（17/239）。80%以上的患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓，一半以上的重度OSA患者会出现包括窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、濒发室性期前收缩及短阵室性心动过速等各种心律失常。对29例合并严重缓慢性心律失常的重度OSA患者进行心脏电生理学检查，并未发现窦房结及房室传导功能有何异常。另一方面，缓慢型心律失常患者中OSA的检出率增加。（2）房颤：1