神经系统检查法

神经系统检查法NeurologicalExamination北京协和医院神经科王建明NS检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位及程度………“定位”诊断。NS检查应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于NS检查的范畴。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。颅神经（运动、感觉、反射和植物神经）→上肢和下肢的运动系统和反射→最后查感觉→植物神经系统病史采集:现病史,既往史,个人史,家族史1.一般检查:包括高级神经功能检查2.颅神经检查：12对颅神经3.运动系统检查:肌力,肌张力,共济,步态等4.感觉系统检查:各种浅,深感觉5.反射检查:浅反射,深反射,病理反射等6.植物神经功能检查7.脑膜刺激征检查神经系统检查病史采集在神经系统疾病的诊断中占有重要地位。准确而完整的病史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据，配合详细的神经系统检查可得出关于病变性质和部位的初步判定，再结合必要的辅助检查，运用有关神经病学知识及科学的临床思维方法即可得出正确的诊断，并有的放矢地实施行之有效的治疗方案。病史采集病史采集一定要遵循实事求是的原则，切不可主观臆断，妄自揣度。要以耐心和蔼的态度接待病人，提问时要注重启发，避免暗示，让病人充分表述自己的真实情况。患者对其症状的某些描述，临床医生要善于明智地进行追问，分析它所代表的真正含义。病史采集现病史既往史个人史家族史病史采集:现病史现病史(presenthistory):是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。对于纵观疾病全貌，从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判定预后都有至关重要的作用。通常包括：①起病情况：发病时间、起病急缓、明显的致病因素和诱发因素；②疾病进展及演变情况：疾病的过程，如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质，既往的诊治经过及疗效。病史采集:现病史起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断提供了不可缺少的资料。进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。病史采集:现病史/头痛神经系统常见的症状有以下几种，应重点询问：1.头痛:指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，病史时需问：部位：全头痛、局部头痛；性质：隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；规律：持续性或发作性，持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳的关系，与颅脑压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；有无先兆及伴发症状：如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。病史采集:现病史/疼痛.瘫痪2.疼痛:与头痛类似.部位、性质、规律、伴发症状等注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。3.瘫痪:发生的急、缓瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)性质(痉挛性或弛缓性)进展情况(是否进展、速度及过程)伴发症状(发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)病史采集:现病史/感觉障碍4.感觉障碍:性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失，感觉过敏，感觉过度等)范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)发作过程感觉异常可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等，其范围具有定位价值病史采集:现病史/抽搐5.抽搐:要特别注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：先兆或首发症状：有无先兆症状如感觉、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等，是否有失神、瞪视、无意识言语或动作等；发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；病程经过：有无颅脑损伤、高热惊厥、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱因，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。病史采集:现病史/视力障碍.语言障碍.睡眠障碍.6.视力障碍:视力减退或失明；视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤；对复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。病史采集:现病史/视力障碍.语言障碍.睡眠障碍.7.其他症状语言障碍如:发音障碍，言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等；睡眠障碍如:嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等；脑神经障碍如:口眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等；精神障碍如:抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症，偏执及其它精神异常。病史采集:既往史既往史(pasthistory):包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等，特别是与目前所患疾病有关的病史，对于探究病因和进行鉴别诊断有重要意义。病史采集:既往史1.外伤及手术有否头部或脊柱外伤、手术史，当时情况如有无骨折、昏迷、抽搐或瘫痪等，有无后遗症状。2.感染是否患过流行病、传染病或地方病，如脑炎、脑膜炎、脑脓肿和寄生虫病，以及上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹或水痘等。除与一般内科疾病相同的项目外，神经系统疾病应着重询问以下几项：病史采集:既往史3.内科疾病有无高血压、各类心脏病、心肌梗死、心律不齐、动脉硬化、糖尿病、血液病、癌症、大动脉炎和周围血管栓塞等病史。4.过敏及中毒有无食物及药物过敏及中毒史，金属及化学毒物如汞、锰、砷、苯、有机磷等接触和中毒史，放射性物质、工业粉尘接触和中毒史。病史采集:个人史个人史(personalhistory):主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况，社会经历、职业及工作性质、生活习惯与嗜好(烟酒嗜好及用量，毒麻药的滥用情况等)、婚姻史及冶游史，饮食、睡眠的规律和质量，右利、左利或双利手等；妇女需询问月经史和生育史。病史采集:家族史家族史(Familyhistory):对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄脑桥小脑萎缩等在临床都很常见。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意家族中有元与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。神经系统检查法：神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的参考资料：神经系统检查法：内容1.一般检查:包括高级神经功能检查2.颅神经检查：12对颅神经3.运动系统检查:肌肉形态,肌力,肌张力,共济运动,不自主运动,姿势和步态。4.感觉系统检查:浅感觉,深感觉,复合觉。5.反射检查:浅反射,深反射,病理反射。6.植物神经功能检查7.脑膜刺激征检查神经系统检查法:一般检查一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查和评估。1.高级神经功能检查:意识状态,语言功能,智能状态,定向力,计算力等；2.精神状态;3.脑膜刺激征;4.头面部和颈部;5.躯干和四肢;神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(2)漫游性自动症以特殊类型的意识障碍：(1)最低意识状态(2)去大脑皮质状态(3)植物状态以觉醒度改变为主的意识障碍(1)嗜睡(2)昏睡(3)昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷以意识内容改变为主的意识障碍(1)谵妄状态：(2)模糊状态：1.意识状态:评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1以觉醒度改变为主的意识障碍通常分为：(1)嗜睡(somno1ence)是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏睡(stupor)意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进人熟睡。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1(3)昏迷（coma）浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腰反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。深昏迷：患者眼球固定，瞳于L散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；四肢弛缓性瘫痪，艘反射、病理反射均消失，呼吸、循环和体温调节功能障碍。抑制达到脑干。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1以意识内容改变为主的意识障碍：A.谵妄(delirium)状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等，可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠；可有发热，酒精和药物依赖者的戒断性谚妄易伴发抽搐；常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见于脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶-枕区较大面积脑梗死；B.模糊(confusion)状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1以意识范围改变为主的意识障碍：A.朦胧状态(twilightstate)意识清晰程度减低，意识活动范围极度缩小。患者对狭小范围内的各种刺激能够感知和作出相应的正确的反应，但对广泛范围内的刺激则感知困难、定向力障碍，从而形成歪曲的印象。有突然发生、突然终止以及反复发作等特征，其持续时间为数分钟至数周以上，病愈后对当时情况可有所回忆或完全遗忘。多见于癫痫、癔症、急性反应性精神病或精神分裂症等。B.漫游性自动症(ambulatoryautomatism)是意识朦胧状态的一种特殊形式，一般没有幻觉，妄想和情绪的改变。患者在意识障碍中可执行某种无目的，且与当时处境不相适宜的，甚至没有意义的动作。这种现象都是突然开始，持续短暂而又突然消失，清醒后不能回忆。在睡眠过程中发生的称之梦游症(somnambulism),在觉醒状态下发生的称之神游症(fugue),多见于癫痫及癔症。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1特殊类型的意识障碍：A.最低意识状态(minimallyconsciousstate)B.去大脑皮质状态(decorticatedstate)C.植物状态(vegetativestate)神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/22.语言功能:语言的基本形式包括听、说、读、写，失语症的检查,包括口语表达、听理解、阅读及书写等。A．口语表达:口语表达又包括自发谈话、命名及复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。B．听理解:通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、口述和对人、物命名判断患者的口语理解能力。神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/2C.阅读:通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解能力。D.书写:通