腹腔镜手术以及麻醉的若干问题

麻醉科姚毅真腹腔镜手术以及麻醉的若干问题腹腔镜手术操作对生理的影响（1）对心血管系统的影响（2）对呼吸系统的影响（3）其他生理改变气腹（aeroperitoneum)压力的影响（1）气腹压力主要影响周围血管阻力（后负荷），静脉回流（前负荷），及心脏功能。腹内压低于10mmHg,CVP，PAWP，SVR增高，CO，MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹内压增加超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，CI及CO下降气腹（aeroperitoneum)压力的影响（2）气腹对心血管的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，引起心律失常体位改变的影响：如腹腔镜下胆囊切除术，头高足低位使回心血量减少，CVP下降，MAP，CI及不变或轻度下降二氧化碳溶解吸收的影响：二氧化碳可透过腹膜吸收入血，高CO2血症可直接抑制心肌，扩张末梢血管，刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统PETC02与PaCO2•正常情况下PETC02可间接反映PaCO2，差值大约为3-6mmHg，这主要是由于呼出气中除了肺泡气外还有部分死腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人。气腹后危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，所以有二氧化碳蓄积时应查动脉血气。对呼吸系统的影响•人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生其他生理改变•由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。腹内压在20mmHg以上时，肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代谢变化。麻醉前评估：对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。麻醉前准备：术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢静脉腹腔镜手术的麻醉及处理腹腔镜的麻醉及其处理术中监测循环功能监测：血压，心率，心电等呼吸功能监测：血氧饱和度监测，呼吸末二氧化碳分压等尿量监测：术中监测尿量，以判断心肾功能神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激仪，选择单刺激或四个成串刺激，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药麻醉选择以全麻为主，可以保证适当的麻醉深度，解除气腹的不适，采用气管插管可以保证呼吸道通畅维持有效的通气，使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作，监测二氧化碳分压，控制其在正常范围。硬膜外麻醉：其镇痛效果好，肌松满意，有效控制麻醉平面。气腹结束后的注意事项•气腹结束后的呼气末二氧化碳和气道压力的数值虽然基本接近气腹前水平，但还是偏高。因为，在气腹时由于控制呼吸和充分供氧，以及适当调节通气量，避免了缺氧和二氧化碳滞留的发生，但气腹后引起的肺功能残气以及顺应性降低可导致术后肺不张和机体缺氧。因此，在气腹后，仍应适度维持过度换气，使肺泡充分扩张，或在拔管后持续吸氧使供氧得到充分保证。常见并发症及其防治（一）心血管系统并发症室隔综合征是指在一个容积有限的解剖腔室内，压力增高后使该腔室内的组织器官的血液循环发生障碍，进而出现功能和器质性损害的一组症候群。临床上最为常见的是四肢的骨筋膜间隙综合征。腹腔做为一个单独的腔室，在气腹压力作用下同样可发生这种改变。正常的腹内压与大气压相近，任何形式的腹腔内容积增加，都可引起腹腔内压力增高，形成腹腔室隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)，最易受累的器官系统为心血管系统、呼吸系统和肾，主要表现为周围血管阻力增加，心输出量减少，呼吸道阻力增大，肺顺应性下降，甚至发生缺氧。腹腔减压后以上的病理变化常可迅速得到逆转，但不受限制的进行性的ACS可引起致死性的器官功能衰竭。腹腔镜手术的气腹压在自动气腹机的调控和严密的术中监测下很少会形成ACS，但对于机体适应性调节能力减退的老年患者或伴有心肺肝肾功能障碍的病人，腹腔镜术中取尽可能低的气腹压是极有益处的。(二)皮下气肿皮下气肿的确切发生率及原因目前尚不清楚。一般有以下几个原因：①气腹针的位置不当，建立气腹时气体曾注入腹膜外间隙；②腹腔内C02经套管周边进入皮下组织；③反复穿刺后穿刺针或套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；④使用扩张器或其他方法扩张戳孔(如取除胆囊时)后，腹壁与套管间密闭性减退，气体从腹壁与套管间的缝隙向皮下组织弥散；⑤腹内压升高时潜在未闭的腹股沟管再通，气体可自腹内漏入皮下组织。严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生C02蓄积甚至低氧血症。对心血管系统的影响可表现为气肿局部血管受压，后期可发展至心排量下降，中心静脉压、平均动脉压与心率亦常有改变。轻度的皮下气肿对机体的影响不大，不需做特殊处理。严重而广泛的皮下气肿因其对心肺的负面影响，须在手术中做密切的监测，尤其当患者有心肺功能不全时。适当降低腹内压，麻醉医生采用过度换气，向戳孔处挤压气肿，都有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的漫延。难以纠正的因皮下气肿引起的心肺功能改变或高碳酸血症，应中转开腹。（三）气体栓塞(以下简称气栓)是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。栓塞的部位可从右心房、肺动脉，到罕见的冠状动脉和脑动脉。气栓的确切发生率无法估计，Cottin报道的一组1994例腹腔镜手术中，有2例发生气栓并导致病人死亡，这是目前已知的发生率最高的一组。充气气体的种类与气栓形成机率之间理应有确切的相关性。C02作为一种溶解度很高的气体，只要不是在短时间内大量进入血管，形成气栓的可能性是不大的。如选用氦气充气，由于其溶解度小，只须很少量进入血管，即可形成致命性气栓，这已得到实验证实。目前尚缺乏以实际的腹腔镜手术为背景而进行的气栓形成机制的实验研究，推测其形成有以下几个途径：①气腹针误入腹腔内静脉，大量气体短时间内直接冲入血液；②组织分离时创面上断裂或破损的静脉成为高压气体进入循环的门户；③溶解在血液中的气体可否像减压病一样再形成气泡，目前尚不能肯定。对已有的气栓的：紧急处理现有的方法包括：①立即解除气腹，中止气体栓塞来源；②左侧卧位使气体不易进入右心室；③快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；④紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；⑤吸人纯氧；⑥呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；⑦高压氧治疗。（四）高碳酸血症与呼吸性酸中毒C02气腹腹腔镜术可引起高碳酸血症与呼吸性酸中毒，这一现象早已为业者所认识，只是以往的腹腔镜手术主要限于诊断和妇科小手术这类“简单”的操作，相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这一问题并不显得如何突出。随着“腹腔镜大手术”的不断涌现，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。研究表明：气腹伴生的腹内高压可限制膈肌运动，导致肺潮气量减少和可能的CO2潴留，由此产生的PC02升高又可引起正性心肌肌力作用和周围血管收缩增强。通过肌松药物和辅助性正压呼吸干预，某种程度上可以克服气腹对肺通气的影响，不致出现显著的通气量下降和PC02的升高。C02气腹状态下是否发生高碳酸血症、呼吸性酸中毒常与下列因素有关：1．气腹压力Ishizaki的实验表明，气腹压力在16mmHg以上，气腹持续1小时后心输出量即有明显下降，周围血管阻力明显增加；腹内压在8mmHg～12mmHg时，以上改变则不明显。腹内压升高本已加大了C02向血液的弥散，如果附加有心输出量的下降和周围血管阻力的升高，则血中C02的潴留将更趋明显。2．气腹所选用的气体Leighton发现：C02气腹可使动物产生呼吸性酸中毒，He气腹则无此现象。此外，C02的吸收与组织的灌流有关，出血性休克时的高碳酸血症往往更为严重。3．气腹时问的长短气腹持续时间越长，腹膜吸收的C02也越多。4．皮下气肿和气胸腹腔镜手术中如发生了皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。5．麻醉的影响如前所述，当气腹腹腔镜术中以肌松药和辅助性的正压呼吸进行干预时，可在某种程度上纠正或阻断气腹对肺通气的影响。6．机体的心肺功能代偿能力Wittgen的研究结果已被广为引用。该研究发现：LC术前心肺功能正常的病人能较好地耐受C02气腹而不发生高碳酸血症和酸中毒；而心肺功能不全的患者却容易出现LC术中难以纠正的呼吸性酸中毒。因此认为：动脉血气分析是气腹腹腔镜术中较好的监测手段，而术前血气分析和心肺功能评估应列为腹腔镜手术适应证选择的筛选标准之一。为预防腹腔镜术中发生高碳酸血症及呼吸性酸中毒，除了术前把握手术适应证外，还要在术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析、PETC02等指标的实时变化。一旦发生高碳酸血症，可行过度换气排出体内潴积的C02，但速度不能过于求快，否则已适应了高碳酸血症的呼吸、循环中枢因突然失去高碳酸血症的刺激，会出现所谓的“C02排出综合征”，即因周围血管麻痹、心排量锐减、脑血管及冠状动脉收缩引起的血压剧降和呼吸抑制。有较重度的C02潴留时应尽早结束手术，彻底排除腹内的残余C02，适量应用碱性药物。对无法纠正的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，必须中转开腹。（五）肩部疼痛肩部疼痛是腹腔镜手术后极为常见的症状，其发生率可高达35％～60％。对LC病人而言，甚至成为术后最为多见而又主要的主诉之一。此症状的诱因可能是腹腔内残余C02对膈神经的刺激所致，有人注意到当病人取半卧位时肩部的疼痛常有加重。如上述推测成立，术毕排净腹内C02应能减轻病人术后的肩痛，可惜实践中并不完全是这样。对术后症状较重的患者，可对症使用水杨酸类药物。此外还有报道指出术中在肝膈面局部使用麻醉药物可显著减轻术后病人的肩痛。（六）心律失常气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的原因仍不清楚，除了术者的自身状态以外，气腹也应是重要的诱因。有作者发现心律失常易发生在气腹建立的初始期，并据此认为心律失常与气腹建立初始时C02流量过大有关。不论此观点正确与否，如果考虑到机体各器官系统适应能力动员的时间性，那么在建立气腹时以低流量开始，再逐渐增加到较高流量并以高流量维持，应该是气腹术中必须遵循的一项原则。此外，有作者认为低温的C02气腹也是导致心律失常的可能原因。（七）腹腔脏器缺血•由于增高的腹内压，腹腔脏器(肝、肾、胃肠等)的血流可因机械性压迫和神经内分泌的影响而减少。气腹腹腔镜术中造成腹内脏器血流下降及功能损害的机制包括：①内脏血管机械性受压；②血管加压物质的释放；③手术体位和腔静脉受压所致的回心血量减少；④解除气腹后内脏血流再灌注；⑤氧自由基的产生和肠道细菌移位；⑥C02气腹使腹腔内温度下降，小血管收缩；⑦氟烷等麻醉药物对内脏血管的收缩作用。一)肝功能改变•有报道称：LC术中所采用的C02气腹压一般维持在1．5kPa～2．0kPa(11．2mmHg～15mmHg)，如腹内压在短时问内上升，供肝血流减少更为显著。气腹解除后，还将产生肝脏的再灌注损伤。肝功能改变的深层意义在于：随着腹腔镜手术适应证的拓宽，某些腹腔镜手术将比LC更复杂或耗时更长，在为已有肝功能损害的病人施行这类复杂的腹腔镜手术时，需更充分地考虑手术可能对患者肝功能带来的负面影响。二）肾功能改变•有关气腹状态下肾功能改变的研究已有很多。Harman观察到在腹内压达20．25mmHg时，肾血流及肾小球滤过率分别仅有基础值的21％和23％，肾血管阻力增高55％，肾静脉压高出腹内压0．75mmHg～2．25mmHg。虽然腹腔镜手术气腹压通常不超过l5mmHg，但腹内压对肾功能仍有一定影响。Iwase等人对LC病人术后肾功能的观察结果显示，高腹内压组(12mmHg)表现出肾功能下降，而低气腹压组(3．97mmHg)则未出现肾功能