髋关节置换术后静脉栓塞症的预防

髋关节置换术后的静脉栓塞的预防他们有一个共同之处开国大将国防部长罗瑞卿1978年死于骨科术后VTE北大医学教授熊卓为2006年死于骨科术后VTE优秀的八一女篮队员王凡25岁2010年死于VTE波兰奥运链球冠军索科利莫维斯卡2009年死于VTE韩国前总统金大中2009年死于VTE美国网球名将小威廉姆斯2011年因术后VTE导致职业生涯提前结束……基本概念静脉血栓栓塞症（VTE）■深静脉血栓形成（DVT）■肺动脉栓塞（PE）DVT和PE为同种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于VTE静脉血栓----无声杀手70%的致死性PE死后才能被发现80%的DVT临床上无症状SMART研究证明：骨科大手术后VTE发生率高内科10-20%普外手术、大的妇科、泌尿手术、神外手术15—40%中风20—50%髋膝关节置换术、骨盆骨折40—60%脊髓损伤60—80%•《指南》中骨科大手术：特指髋、膝关节置换术、髋部周围的骨折手术其他：重视风险评估、预防下肢静脉的解剖•下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。静脉血栓的形成（DVT）•为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。•美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内1／10以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。•深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。静脉血栓危险因素评估血流异常年龄＞40岁充血性心衰制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往DVT….静脉壁损伤凝血功能改变中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用刺激性药物静脉用药起搏器导线手术创伤静脉扩张麻醉脱水弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症高凝状态产后静脉血栓危险因素评估•危险因素的评价分级高危·髋部下肢骨折·髋膝关节置换术·大型普外科手术·多发创伤·中风·脊髓损伤、瘫痪中危关节镜手术中心静脉化疗充血性心衰恶性肿瘤瘫痪中风产后静脉血栓病史低危卧床＞3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术产前静脉曲张临床表现•下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。•肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。诊断（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm（二）血管多普勒超声检查(三）D-二聚体•纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。预防•改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。•机械措施穿加压弹力袜，气压靴。•药物肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）（一）基本预防措施•1.在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。•2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。•3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。肢体及股四头肌等长收缩功能锻炼，踝关节主动背伸20次／2小时。•4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械预防措施•包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。弹力袜DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。治疗急性期药物治疗-抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。•低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率30mL/min）、极度肥胖(体重100kg)、极度消瘦(体重40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。•维生素K拮抗剂（VKA）—华法林治疗疗程：LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且2.0时，停用肝素。《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》VTE预防措施•早期下床活动、有效抬高患肢、早起功能锻炼操作轻、柔、正病情观察与判断改善生活方式减少出血并发症尽早进入预防流程，弥补药物预防空窗期降低危险因素（三角公式）知晓VTE预防指南内涵、药物的适应证、禁忌症，保证正确用药药物预防空窗期基本预防物理预防药物预防Nicolaides血栓病理分析显示近50%血栓发生在手术当日？术后药物预防存在“时间差”，也叫“空窗期”，如脊柱手术、膝髋关节置换术的患者，因术中、术后伤口出血、腰麻穿刺点血肿、伤口感染愈合延迟等因素，术后24h内不易使用药物预防，然而50%的VTE开始于术中、70%的VTE形成于术后48h。这个时间差里是患者发生静脉栓塞风险最高的时间段，却不能使用药物预防。只能物理预防是最好的办法。药物预防空窗期三种预防措施比较■药物预防疗效优于非药物预防■有高出血危险的患者慎用药物预防，应以物理预防为主，辅以基本预防措施。