混合痔--临床路径

1混合痔中医临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为混合痔(TCDBWG000,ICD-10I84.901)；行混合痔外切内扎术（编号49.451）。（二）诊断依据。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息2肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。2、证候诊断（辨证分型）（1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。（2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。（3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。（4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。（三）治疗方案的选择。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者；3（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。（四）标准住院日≤14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔疾病编码；2、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备1—2天，必须的检查项目。1、血、尿、粪常规；2、肝肾功能、电解质、血糖；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5、全胸部X片6、心电图；7、肝胆脾B超。4（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；术前2小时内一次性使用。2、术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2－3天。1、术前开塞露2支纳肛进行简单肠道准备。2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；3、手术方式：混合痔外切内扎术。4、病理。（九）术后住院≤14天。1、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体见附件：诊疗方案）；2、辨证运用中药制剂（具体见附件：诊疗方案）；3、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。（十一）有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况5二、混合痔临床路径表单日期月日（入院第1天）月日或至日（住院第2天）月日（术日，住院第3日）诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□三级医师检诊，完成上级医师查房记录□完成术前评估□完成术前讨论，确定手术方式□向家属交待病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□24小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重点医嘱长期医嘱:□肛肠科常规护理□二级护理□普食□对症治疗（必要时）临时医嘱:□三大常规□肝肾功能、电解质、血糖□乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检查□凝血功能检查□心电图□全胸X片□肝胆脾B超长期医嘱：停所有长嘱临时医嘱：□根据已定术式开具术前医嘱□术前饮食规定□术区备皮□术前肠道准备长期医嘱：□肛肠科术后护理常规□二级护理□流质（腰腧穴麻醉或鞍麻禁食6小时后进流质）□预防感染的抗生素临时医嘱:□指导术后饮食□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿护理工作□按入院流程做入院介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。□完成常规生命体征的监测。□交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。□术前中医情志疏导、健康教育。□进行耳压、辨证施膳。□晨晚间护理、夜间巡视□完成各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名6日期月日(术后第1日，住院第4日）月日（术后第2日，住院第5日）月日（术后第3-11日，住院第6-13日）诊疗工作□医师查房及病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度□医师查房，观察切口情况□评估疼痛程度□询问排便情况□术后换药□医师查房，观察切口情况。□观察手术结扎线脱落情况□术后换药□术后3天复查血常规重点医嘱长期医嘱:□二级护理□半流□预防感染的抗生素□相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:□结合病情处理□中医辨证施治不同证型、对症服药:风伤肠络型(内服凉血地黄汤)、湿热下注型(内服止痛如神汤)、气滞血癖型(内服桃红四物汤合黄连解毒汤)、脾虚气陷型(内服补中益气汤)长期医嘱:□三级护理□普食□续用预防感染的抗生素□相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:□结合病情处理□中医辨证施治：续方使用。□特色治疗：中药薰洗坐浴长期医嘱:□三级护理□普食□停用抗菌素。（必要时可续用）□相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:□结合病情处理□中医辨证施治：续方使用。□特色治疗：中药薰洗坐浴护理工作□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名7日期月日（出院日，住院第14日）诊疗工作□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写验单复印申请书（必要时）□填写医疗保险相关资料（必要时）□通知出院处□开具院诊断书□开具出院带药。重点医嘱长期医嘱:□停止所有长嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药护理工作□指导患者术后康复□交待出院后注意事项，进行全面术后卫生宣教□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院。变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名8附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种痔病诊疗方案“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组诊疗方案痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。一诊断本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的痔病诊断标准进行诊断。二中医治疗方案（一）辨证论治1、风伤肠络：症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治法：清热疏风，凉血止血。9方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、湿热下注：症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。气滞血瘀：症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有10便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。常用中成药：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2～3次。脾虚气陷：症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成药：补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。人参归脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。（二）外用药治疗熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物11如五倍子30g，蛇床子30g苦参30g，白芷15g黄柏20g野菊花20g朴硝15g红藤20g等。外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效，适用于内痔出血、脱出肿痛。肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。（三）手法或手术治疗手法复位：适用于内痔核脱出。先复位小的痔核再复位大的痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后内置消炎痛栓，凡士林油纱布,丁字带固定，平卧，控制大便2日。消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区）。Ⅰ期内痔采取单纯注射法，Ⅱ期内痔采取双重注射法，Ⅲ、Ⅳ期内痔采