胃息肉切除术临床路径

1内镜下胃息肉切除术临床路径一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.胃镜发现胃息肉，病理证实为息肉。2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5–9天。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。22.符合胃息肉内镜下切除适应证。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.患者年龄≥18岁，且≤85岁。5.息肉个数≤5枚，如为0.5cm以下的多发小息肉，可放宽至10枚。且息肉大小≤3cm,非广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。除外诊断或疑似为粘膜下隆起、间质瘤等良恶性肿瘤。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型鉴定；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝功能、血生化、血脂；（5）感染指标筛查（乙型、丙戊型肝炎病毒，必要时加做HIV、梅毒）；（6）凝血机制过筛；（7）消化道肿瘤指标筛查（防癌六项或防癌11项）；（8）心电图、腹部超声、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）可根据需要可选择心脏、呼吸方面相关检查行术前评估，如常规心脏彩超、肺功能检测；（2）如为巨大息肉或可疑癌变的息肉，必要时可行CT、超声胃镜相关检查；3（3）有出血高危因素的，术前可行备血相关检查（红细胞不规则抗体筛查、梅毒螺旋体抗体测定、艾滋病抗体、备血）。（4）如患者合并下消化道症状，可行肠镜检查。（七）内镜下治疗为住院后第2-4天。1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。3.按顺序进行常规胃镜检查。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。5.抗血小板药物停用5天或以上。6.必要时回收切除标本送病理检查。7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。（八）术后用药。1.使用抑酸剂（奥美拉唑或埃索美拉唑）。2.用粘膜保护剂（磷酸铝凝胶或铝镁加混悬液或麦滋林）。3.补液支持治疗（糖尿病人可用转化糖电解质溶液）4.止血治疗（注射用白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸氯化钠注射液、酚磺乙胺）（九）术后住院时间术后住院时间为3天，术后第3天下午或第4天早晨出院。但是，下述情况病人可延长住院观察时间1-2天：41.如息肉5枚或创面1cm,或存在其他高危术后出血因素的。2.术后出现黑便或血便，或粪便隐血阳性。3.术后血常规Hb下降明显（10g/l）或WBC计数升高（10*109/l）。（九）出院标准。1.无出血、穿孔、感染等并发症。2.患者一般情况允许。（十）变异及原因分析。1.患者年龄小于18岁，或大于85岁者，进入特殊人群临床路径。2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于5枚，或息肉直径3cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。56修订主要条款及理由：1.入径年龄由75岁放宽至85岁。修订理由：目前高龄息肉入院患者增多，对于无多种基础疾病的高龄患者，可以按照临床路径处理，提高入径率。2.入径标准中息肉如为0.5cm以下的多发小息肉，可放宽至10枚。。修订理由：多发息肉患者增多，且目前我科室息肉内镜下治疗技术成熟，多余5枚的小息肉多可一次性处理，也可按临床路径管理。3.术前检查可选择性增加：必要时可行CT、肠镜检查。必要时术前备血。必要时可进行常规心脏彩超和肺功能检测修订理由：对于息肉较大或合并不典型增生，术前不能排除癌变，或需观察周围组织器官的情况的，应当行CT检查进行评估。对于有下消化道症状的患者，应当允许肠镜检查。有高危出血风险的应当行术前备血。目前高龄、合并基础疾病患者增多，且进行无痛内镜患者增多，必要时进行常规心脏彩超和肺功能检测进行术前风险评估。4.术后用药：糖尿病人可应用转化糖。胃黏膜保护剂增加了铝镁加混悬液。修订理由：对于糖尿病患者，可用转化糖，因为对于禁食或限制饮食的术后患者，过多的葡萄糖输注不利于血糖控制；既往的可选用的胃的黏膜保护剂中的磷酸铝凝胶、麦滋林为自费药物，故增加有类似效果的参保用药铝镁加混悬液。5.术后观察时间可根据情况适当延长：下述情况病人可延长住院观察时间1-2天：⑴如息肉5枚或创面1cm,或存在其他高危术后出血因素的。⑵术后出现黑便或血便，或粪便隐血阳性。⑶术后血常规Hb下降明显（10g/l）或WBC计数升高7（10*109/l）。修订理由：多发息肉患者增多，创面多，需延长术后观察时间。部分患者术后出现黑便、血便、粪便隐血阳性，虽大多数为手术时胃腔内的陈旧性积血，但仍需延长观察时间。否则易导致变异率增高或医疗隐患。