19篇镇痛药

第19章镇痛药药理教研室金戈第一节概述•疼痛---一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。消除刺激因子：抗炎，按摩2.阻止疼痛信号传导：针灸，局麻3.止痛药：吗啡，阿司匹林4.全身麻醉：全麻药躯体痛（Somaticpain)1内脏痛（Visceralpain)2神经痛(Neuropathicpain)3锐痛1分类钝痛2与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类:P物质（SP）、神经激肽neurokinin（NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5－HT、NA、腺嘌呤，阿片肽类（opioidpeptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β－内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。镇痛药（Analgesics)•在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。•按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。作用于中枢神经系统的镇痛药解热镇痛抗炎药第二节阿片受体介绍分布：广泛但不均匀；分型：、、、、功能：痛觉：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质情绪和精神活动：边缘系统和蓝斑核缩瞳：中脑盖前核镇咳、呼吸抑制、交感神经活性：孤束核胃肠运动：脑干极后区、迷走神经背核吗啡及其相关阿片受体激动药1.盐酸吗啡缓释片2.芬太尼透皮贴剂3.杜冷丁注射液://阿片受体激动药药理作用•1.CNS系统•⑴镇痛作用选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。特点：①强（钝痛锐痛）②久4hr镇痛机制药理作用•⑵镇静、致欣快作用激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。药理作用•⑶抑制呼吸治疗量吗啡急性中毒呼吸频率减慢呼吸频率极慢呼吸停止药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢药理作用⑷镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢(5)缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。药理作用(6)其他:•下丘脑体温调节中枢体温减低，长期体温升高•兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。•抑制丘脑下部释放：促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子药理作用2.平滑肌⑴兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力。⑵收缩胆道奥狄括约肌。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌。(4)提高膀胱括约肌张力。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。扩张血管，颅内压升高心律变化不显著①促进组胺释放②抑制血管运动中枢③抑制呼吸3.心血管系统免疫抑制作用•抑制自然杀伤细胞的细胞毒性作用。•抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应12月1日体内过程1.吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁临床应用1.镇痛：•用于各种原因的疼痛。•因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。•急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。•对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。临床应用2.心源性哮喘辅助治疗:①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻阿片酊——单纯性腹泻不良反应1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。2.耐受性及成瘾性：可耐受正常量25倍不引起中毒。停药出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等3.用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。。分娩止痛2.哺乳妇女止痛3.支气管哮喘4.肺心病患者5.颅高压患者6.肝功能严重减退、新生儿、婴儿禁用禁忌证可待因（Codeine)•作用与吗啡相似，但强度较弱。•镇痛作用为吗啡的1/10左右。•镇咳作用为吗啡的1/4左右。•用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶（pethidine)度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine)药理作用：1.镇痛镇静.（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程4.可引起体位性低血压，颅内压升高。哌替啶（pethidine)临床应用：①镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿③麻醉前给药：镇静、诱导麻醉④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，特别是长期使用(为什么？抢救？)2.余者似吗啡，程度轻3.禁忌症同吗啡不良反应美沙酮（methadone）1.与组织蛋白结合，缓慢释放2.欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻1.临床用于各种剧痛，2.吗啡和海洛因的脱毒治疗://①镇痛作用：激动κ受体和阻断μ受体强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。③大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)④剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)第四节阿片受体部分激动药第五节其他镇痛药•曲马多1.μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药2.镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用3.适用于中、重度疼痛•为延胡索乙素的左旋体。•有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。•对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。•用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。罗通定（Rotundine)•对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μκδ临床应用：•治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制•诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状•试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等•实验研究工具药同类药：纳曲酮阿片受体阻断药—纳洛酮（Naloxone）其他镇痛药芬太尼激动剂强（吗啡的80倍）剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术药物影响受体特点用途美沙酮激动剂强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾镇痛新（喷他左辛）部分激动剂弱、成瘾小、Bp↑个体差异大慢性疼痛注：非麻醉管理药品罗通定无弱慢性钝痛其他镇痛药药物影响受体特点用途布托啡诺κ：激动；μ：弱阻断增加血管阻力，增加心脏作功术后、外伤、癌症、内脏绞痛.急性疼痛效果好二氢埃托啡激动剂吗啡的500～1000倍哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌曲马朵μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半中、重度疼痛一级疼痛：阿司匹林类二级疼痛：可待因类三级疼痛：吗啡类1.不是只在疼痛发作时才给药(按需给药)，这样可以保证疼痛能持续缓解。下一次用药应在前一次药效消失前给药。2.吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等虽有无创、止痛维持时间长、成瘾性低、副作用小等优点，但价格相对高，大多需长期用药的癌痛患者在经济上难以承受，临床推广使用受限。癌症止痛阶梯疗法痛•镇痛药与局麻药、全麻药的区别作用意识其他感觉及运动局麻药局部清楚减弱全麻药吸收丧失丧失镇痛药吸收清楚不影响!