2018版梅毒规范化诊断及疫情管理

梅毒规范化诊断及疫情管理医务部：韦毅勤2018-11-15最新《梅毒诊断》（WS273—2018）由国家卫生计生委于2018年3月6日颁布2018年8月1日实施！2007年颁布的《梅毒诊断标准》（WS273—2007）同时废止！01030402疫情报告管理临床应用梅毒诊断及疫情报告存在的问题梅毒规范化诊断目录01梅毒规范化诊断一期二期早期隐形三期晚期隐形梅毒的：2年为界后天梅毒胎传梅毒早期晚期神经性梅毒新旧《梅毒诊断》区别0102030405修改了胎传梅毒的诊断要求修改了一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒的疑似病例诊断要求增加了梅毒实验室检测项目增加了梅毒血清固定的定义修改了隐性梅毒流行病学史和临床表现的描述新版《梅毒诊断》主要技术变化•1.增加了梅毒血清固定的定义•梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），TRUST维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不少见），排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。新版《梅毒诊断》主要技术变化•2.增加了检测方法梅毒螺旋体镀银染色检查梅毒螺旋体核酸扩增试验（PCR）梅毒螺旋体快速检测试验梅毒螺旋体化学发光免疫试验(TP)梅毒螺旋体IgM抗体检测滴度梅毒血清学试验（检验方法）书写规范我院目前开展的检查项目TRUST+4个滴度血检4项3.修改了隐性梅毒流行病学史和临床表现的描述流行病学史旧版新版有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形：a)有明确的不安全性行为史，而2年前无不安全性行为史；b)有过符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者；c)性伴有明确的早期梅毒感染史晚期隐性梅毒：感染时间在2年以上。无法判断感染时间者亦视为晚期隐性梅毒。既往无明确的梅毒诊断或治疗史临床表现旧版新版无任何梅毒性的症状和体征，可分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒。早期隐性梅毒：病期在2年内，根据下列标准来判断：①在过去2年内，有明确记载的RPR由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现。③在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史。晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无证据表明在既往2年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。无任何梅毒性的临床表现。非梅毒螺旋体抗原血清学试验旧版新版对于无既往梅毒史者：TRUST（滴度一般在1︰8以上）；对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋抗原试验结果相比，本次试验结果阳转，或其滴度升高4倍或更高TRUST（+），不再强调滴度！4.修改了一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒的疑似病例诊断要求旧版新版流行病学临床表现TRUST（+）未做TPPA检测流行病学临床表现TRUST（+）或TPPA检测（+）5.修改了胎传梅毒的诊断要求胎传梅毒疑似病例诊断要求旧版新版流行病学临床表现TRUST（+）所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。胎传梅毒确诊病例诊断要求旧版新版流行病学史临床表现暗视野找到梅毒螺旋体或TRUST和TPPA（+）滴度≧母亲4倍流行病学史临床表现实验室检查：暗视野显微镜/镀银染色检查查到梅毒螺旋体/核酸扩增试验阳性出生时TRUST（+），滴度大于或等于母亲分娩前滴度的4倍，且TPPA（+）胎传梅毒确诊病例诊断要求旧版新版同上梅毒螺旋体IgM抗体检测（+）出生时不能诊断胎传梅毒的儿童,任何一次随访过程中非梅毒螺旋体血清学试验(TRUST)由阴转阳，或滴度上升，且梅毒螺旋体血清学试验(TPPA)阳性在18月龄前不能诊断胎传梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体血清学试验仍阳性。02二期梅毒诊断标准01一期梅毒诊断标准03三期梅毒诊断标准04隐形梅毒诊断标准05胎传梅毒诊断标准06新旧《梅毒诊断》区别梅毒诊断标准流行病学史StepsFlowObjectsStepsFlowObjects临床表现实验室检查流行病学史流行病学史不安全性行为多性伴性伴感染史输血史一期梅毒√√√二期梅毒√√√√三期梅毒√√√√神经梅毒√√√√隐性梅毒√√√√胎传梅毒：生母为未经有效治疗的梅毒患者实验室检查一期梅毒+/-*+/-**+二期梅毒+++三期梅毒+++神经梅毒+++***隐性梅毒++-+检查方法分期非梅毒螺旋体血清学实验（TRUST）梅毒螺旋体血清学实验(TPPA)脑脊液检查组织病理暗视野显微镜检查镀银染色检查核酸扩增实验*如感染不足6周，该试验可为阴性**如感染不足4周，该试验可为阴性***白细胞计数≥10x106/L，蛋白量500mg/L，VDRL（或RPR/TRUST）或FTA-ABS（或TPPA/TPHA）阳性。胎传梅毒暗视野显微镜检查：阳性镀银染色检查：阳性核酸扩增试验：阳性梅毒螺旋体IgM抗体检测：阳性非梅毒螺旋体血清学试验梅毒螺旋体血清学实验滴度出生时++患儿滴度大于或等于母亲分娩前滴度的4倍出生时未诊断至18月龄后+随访时-转++++上升临床表现疑似病例确诊病例流行病学史临床表现暗视野/镀银/PCR非特异性抗体/-特异性抗体/-一期梅毒诊断标准01一期梅毒临床表现：硬下疳⒈潜伏期：2-4周⒉发生部位：多见于外生殖器部位；＜2%发生在生殖器以外部（口腔、唇等）。女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈。硬下疳特点：1.常为单发，也可多发。2.初为粟粒大小丘疹，后发展成1-2cm圆形或椭圆形浅在性溃疡。3.界限清楚，边缘略隆起。4.溃疡面较平坦、清洁。5.触诊浸润明显，呈软骨样硬度。6.无明显疼痛或轻度疼痛腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：•可为单侧或双侧，质中•无痛•相互孤立而不粘连•不化脓破溃•其表面皮肤无红、肿、热疑似病例确诊病例流行病学史临床表现暗视野/镀银/PCR非特异性抗体/-特异性抗体/-二期梅毒诊断标准02二期梅毒临床表现：⒈可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4-6周出现），病期在2年以内。⒉皮肤粘膜损害：①皮损呈多形性，可模拟各种皮肤病损害②斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯干和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红色斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿润丘疹或扁平湿疣。皮疹一般无瘙痒感，有口腔粘膜斑虫蚀样脱发皮损可自行消退，但可以复发。全身浅表淋巴结可肿大可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害疑似病例确诊病例流行病学史临床表现非特异性抗体特异性抗体组织病理/-脑脊液异常/-三期梅毒诊断标准03三期梅毒临床表现•晚期良性梅毒①皮肤粘膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹大关节附近的近关节结节皮肤、口腔、舌咽的树胶肿②骨梅毒，其他内脏梅毒等。•心血管梅毒单纯性主动脉炎；主动脉瓣闭锁不全；主动脉瘤等。•眼梅毒虹膜睫状体炎视网膜炎间质性角膜炎失明疑似病例确诊病例流行病学史临床表现非特异性抗体特异性抗体脑脊液WBC≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L脑脊液FTA-ABS(TPPA)和（或）VDRL、RPR、TRUST阳性神经梅毒诊断标准04神经性梅毒※无症状神经梅毒：脑脊液有异常变化，无神经症状与体征。※脑膜血管梅毒：①脑膜：发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿。②脑血管：闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作。③脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失。※脑实质梅毒：神经元及轴索变化：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩。疑似病例确诊病例流行病学史临床表现无无无非特异性抗体特异性抗体隐性梅毒诊断标准05•临床表现：无临床症状与体征。•可能是病人虽未经治疗，但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起。•病期在2年以内，为早期隐性梅毒；病期在2年以上，为晚期隐性梅毒。隐形梅毒胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常。小于2岁者为早期隐性胎传梅毒。大于2岁者为晚期隐性胎传梅毒。隐性胎传梅毒01在过去2年内02有明确的高危性行为史。03有符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊疗。性伴有明确的梅毒感染史。早期隐性梅毒01病期在2年以上有早期隐形梅毒的病史晚期隐性梅毒02无法判断病期者视为晚期隐性梅毒。03隐性梅毒04诊断要慎重，因为神经梅毒可以无症状或症状很轻0102心血管梅毒单靠物理检查很难发现具有传染性：20%可一次或多次发生如不治疗，部分病人可发生晚期损害12非梅毒螺旋体滴度高低不是诊断必要条件3有条件时进行CSF检查以排除神经梅毒隐性梅毒诊断注意事项：既往无梅毒诊断治疗史（与血清固定鉴别）所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。孕期未接受全程、足量的青霉素治疗接受非青霉素方案治疗在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗未经有效治疗：疑似病例：胎传梅毒诊断标准06AEBC出生时可确定梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性婴儿随访到18个月时TPPA仍阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体试验阴性或未达母亲的4倍，但在随访时发现由阴转阳，或滴度上升，可有临床症状，且梅毒螺旋体试验阳性在婴儿皮损中查到TP：暗视野微暗视野显微镜、镀银染色、核酸检测婴儿非梅毒螺旋体试验滴度≥母亲的4倍，且梅毒螺旋体试验阳性确诊病例：D随时可确定010203胎儿在母体内通过血源途径感染所致。不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害。胎传梅毒（先天梅毒）＜2岁为早期胎传梅毒，＞2岁为晚期胎传梅毒。早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒。发育不良，可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大，贫血。梅毒性鼻炎及喉炎。皮损：红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱、大疱。骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎。胎传梅毒晚期胎传梅毒：2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。标记性损害：前额圆、凸佩刀胫、郝秦生齿、马鞍鼻、口腔周围放射性皲裂瘢痕、胸锁骨关节骨质肥厚炎症性损害：间质性角膜炎神经性耳聋鼻或腭树胶肿克勒顿关节胫骨骨膜炎02疫情报告管理性病报告要求StepsFlowObjects病例核查要求性病报告要求纳入标准：必须同时符合两个条件符合国家诊断标准是首诊病例：本次病程在本门诊就诊前没有被诊断过报告要求排除标准：－－不符合诊断标准－－诊断未得到明确－－在本次发病或病程内，已诊断过－－已治愈的病例－－复诊、复发－－随访复查：年度内、跨年度01/02/传染病报告卡性病附卡中华人民共和国传染病报告卡报卡填写要求备注栏填写要求病例核查要求03梅毒诊断及疫情报告存在的问题诊断问题010203040506漏诊诊断病名不规范分期分型错误没有分期分型诊断错误诊断过度诊断：把未达到诊断标准的诊断为梅毒申请：TP1:1280，未查RPR错误诊断！！9/27/2018没有分期分型诊断病名不规范会诊意见必须达到以下目的1、明确诊断(根据病史、查体及实验室检查结果等进行综合判断)。2、明确报病与否。3、明确治疗方案。4、明确随访时间。5、明确干预措施。9/27/2018报病问题单凭实验室检查结果报病没有诊断而报病不做实验室检验，单凭临床症状即报告病例过度报告复诊、随访病例重复报告跨年度病例重复报告病人多处就医，多次报告重复报告认为自己无性病诊疗及疫情报告资质，因而发现梅毒病例后既不报告疫情也不转诊转介，造成部份梅毒疫情漏报符合病例报告要求的没有报病漏报原因分析不规范进行性病实验室检测不掌握报告要求诊断标准要求掌握不足把握不准、疫情监管不足不按要求采集性病病史不熟悉性病临床特征04临床应用有症状才能诊断一、二、三期梅毒1无症状不一定都是隐性梅毒2出生时不能明确诊断的需要随访3梅毒感染孕产妇所生儿童的处理问题4既往有梅毒诊疗史需在诊断病名后注明复诊5利用报病卡备注栏提高报卡质量6只要血清学检测双阳，没有临床症状的都可以诊断为隐性梅毒和报病吗？既往无梅毒诊疗史，有流行病学史报病隐性梅毒在治/随访患者，有梅毒诊疗史不需报病梅毒（复诊）有梅毒诊疗史，TRUST长期维持在低滴度不需报病血清固定2.无症状不一定就能诊断隐