业务学习：心绞痛-幻灯

——心绞痛的发生原理、临床类型及治疗心绞痛定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。以阵发性前胸压榨性、闷胀性、窒息性胸痛或胸部不适、发闷为主要表现。。疼痛部位：典型：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧，直至环指和小指不典型：常见于胸骨下段之后，上腹部，放射下颌、右前胸发病机理：心肌缺血可由冠脉血流量减少或（和）心肌对氧的需求增加引起。一、引起冠脉血流量减少的原因有：1、冠状动脉阻塞最常见的病因是动脉粥样硬化，病变可累及1支或多支冠状动脉。当阻塞较严重而侧支循环尚未充分建立时，则有可能发生心绞痛。2、冠状动脉痉挛在冠状动脉相对正常或有粥样硬化的基础上，因吸烟过度或情绪激动等诱发（暂时性血小板聚集、血栓形成，局部狭窄、动力性阻塞）。3、其他疾病如风湿性主动脉瓣狭窄或关闭不全、严重二尖瓣狭窄等亦可使冠脉血流量下降，出现心绞痛症状二、引起心肌耗氧量增加的原因有心率过快、甲亢等。疼痛机理心肌内积代谢产物，刺激心脏自主神经，传至大脑，产生疼痛。痛觉投射到自主神经进入水平相同的脊髓段脊神经分布的皮肤区域，称“牵涉痛”。持续时间和发作频度疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛持续时间约1～5分钟，通常不超过15分钟。疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作1次。两次发作之间患者可无任何症状。诱因：上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、激动、发怒、恐怖、吸烟等均可诱发。二、体征心绞痛发作时病人可出现以下体征：①面色苍白、出冷汗，面容焦虑。②心绞痛发作时病人常被迫停止活动，通常采取坐位或站立位。③心率加快。④血压升高。⑤部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。⑥第一心音减弱，第二心音反常分裂。心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查手段。一、静息心电图根据临床观察，约60～75％心绞痛病人静息心电图正常。二、心绞痛发作时心电图ST段水平型压低（0.05mV）ST段抬高（正常：V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏）T波倒置冠状动脉造影主要指征为：①心绞痛程度较重，内科治疗疗效不满意，需明确动脉病变情况，以考虑冠脉腔内成形术或搭桥手术；②胸痛疑似心绞痛不能确诊者。选择性冠脉造影是诊断冠心病的金指标。冠状动脉成像（无创性）：使用倍他乐克降低心率，使用造影剂，分型：1.劳力性心绞痛2.自发性心绞痛3.混合性心绞痛1.稳定性心绞痛2.不稳定型心绞痛劳力性心绞痛：运动，劳力等诱发1．稳定型心绞痛最常见，指劳累性心绞痛发作的性质、部位、频率、持续时间、诱发心绞痛的活动强度等在1～3个月内无改变，用硝酸甘油后，也在相同时间内生效。2.初发型劳力性心绞痛：既往无心绞痛或心肌梗死，首次发生劳力性心绞痛未超过1-2个月；有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，近1月内再次发生者，也可归入本型。3.恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在1个月内疼痛的频率和持续时间均增加，疼痛的性质疼痛的部位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。发作超过10分钟，服用硝酸甘油不能立即缓解或完全消除，发作明显ST段压低与T波倒置，发作后恢复，不出现心肌梗死变化，本型心绞痛具有不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。自发性心绞痛：持续长，重，硝酸甘油不能缓解1．卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭、或平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加等有关，由劳力性发展，可发展为心肌梗死或猝死。2．变异型心绞痛本型与卧位型心绞痛相似，（周期性，午夜至上午8时）但发作时相应导联ST段抬高。为冠状动脉痉挛（吸烟）所诱发，病人迟早会发生心肌梗死（前奏）。中间综合征（持续时间30分钟-1小时）混合性心绞痛：同时并存（休息或诱发）不稳定型心绞痛：介于稳定型，心肌梗死之间。冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，当明显减少时在休息状态下也会发生心绞痛。除稳定性劳力性心绞痛。硝酸甘油暂时或不完全性缓解。•一、发作时的治疗：•立即停止活动•吸氧•含用硝酸甘油，剧烈心绞痛或疑有冠状动脉痉挛者，可静脉滴注硝酸甘油，从20μg/min开始，可增加至点滴过程中，注意勿使血压过低。•二硝酸异山梨酯（颅内压增高，血压低，青光眼不适宜）治疗二、缓解期治疗1.长效硝酸酯制剂：单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏、皮肤贴片）扩张冠状动脉，使有病的冠脉、侧支循环的血流量均增加,不建议长期服用，避免耐药2.β受体阻滞剂：倍他乐克、比索洛尔降低心率、降低血压、减低心肌收缩力、耗氧量。协同硝酸甘油，注意低血压，停药逐渐减量，支气管哮喘，心动过缓禁用3.钙离子拮抗剂：心痛定、维拉帕米、尼群地平扩冠、解除冠状动脉痉挛、抑制心肌收缩。对于变异型心绞痛疗效最好。4.抗血小板聚集：阿司匹林：常规服用阿司匹林，可降低血液粘稠度，减少心绞痛发作，减少急性心肌梗死等的发生。5.降脂治疗(如他汀类降脂药)6.不稳定心绞痛治疗容易发生急性心肌梗死、猝死等恶性后果，故应加强治疗及监测。除上述药物治疗外，还应短期应用肝素治疗溶栓治疗并不提倡；对于内科治疗效果不佳者，应尽早行冠脉造影，而后行内科介入治疗或搭桥手术。其他治疗：1、介入治疗冠脉内支架植入术等。2、冠状动脉旁路移植手术等。介入治疗外科手术治疗主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。