中国成人失眠诊断与治疗指南

中国成人失眠诊断与治疗指南失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠悼。一、治疗方案推荐强度的划分标准本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料，兼顾周内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最弱)：I级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐：基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；III级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采用；IV级推荐：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。二、失眠的定义与分类失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6h)，同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失眠(病程1个月)；亚急性失眠(病程≥1个月，6个月)和慢性失眠(病程6个月)。失眠按病因划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。三、失眠的临床评估和诊断(一)临床评估1．病史采集：临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(1-7为必要评估项目，8为建议评估项目)如下：(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病。如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；(3)回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；(4)回顾过去2～4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时间)，睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；(5)进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)问卷等量表具；(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估。排除其他损害日间功能的疾病；(7)针对日间思睡(daytimesleepiness)患者进行Epworth思睡量表(EpworthSleepinessscale，ESS)评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；(8)如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间．计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间*100％)，记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等)，日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况，日间用药情况和自我体验.2．量表测评：包括自评与他评失眠相关测评量表：(1)ESs；(2)失眠严重程度指数(InsomniaSeventyIndex．ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)状态特质焦虑问卷(State-TraitAnxietyInventory，STAI)；(6)疲劳严重程度量表(FatigueSeverityScale)；(7)生活质量问卷(SF-36)；(8)睡眠信念和态度问卷(DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire)。3．客观评估：与健康人相比，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差。必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图(polysomnogram，PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验(multiplesleeplatencytest，MSLT)用于发作性睡病和El问睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪(actigraph)可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。(二)诊断失眠的诊断必须符合以下条件：1．存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorativesleep)。2．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。3．患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退；(3)学习、工作和(或)社交能力下降；(4)情绪波动或易激惹；(5)日间思睡；(6)兴趣、精力减退；(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加；(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；(9)对睡眠过度关注。四、失眠的治疗(一)总体目标尽可能明确病因，达到以下目的：(I)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间；(2)恢复社会功能，提高患者的生活质量；(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；(4)避免药物干预带来的负面效应。(二)干预方式失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I)。目前围内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面等业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。(三)失眠的药物治疗尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮革类受体激动剂(benzodiazepinereceptoragonists，BZRAs)、褪黑素受体激动刺和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。1．BZRAs：分为传统的苯二氮革类药物(benzodiazepinedrugs，BZDs)和新型非苯二氮革类药物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用。可非选择性激动Y氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的a亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。20世纪80年代开始，以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的al亚基更具选择性，主要发挥催眠作用。(1)BZDs：种类较多，如艾司唑仑(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸两泮(qllllzepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、劳拉两泮(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)，前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意，在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用于失眠的治疗。其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。(2)non-BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)，具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短。次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生口间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。部分BZRAs药物安全性评估见表l。2．褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失蒯性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论。故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MTl和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡斟难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外，雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。增加睡眠连续性。与BZDs药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。3．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(1)三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此，不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。具有临床耐受性良好。无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而